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43个病种纳入湖南省门诊慢特病报销范围

发布时间 : 2022-12-07 来源:三湘都市报 字体大小:

三湘都市报12月6日讯(全媒体记者李琪通讯员 彭思)糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等慢性病,因部分治疗周期长、对健康损害大,给患者造成不小负担。为健全完善职工基本医疗保险(以下简称职工医保)待遇保障机制,切实减轻参保人员药品费用负担,湖南省医保局今日公布《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》(以下简称《办法》)。

我省43个病种纳入门诊慢特病报销范围,并确定了每个病种的报销比例和额度。在职职工慢特病政策范围内门诊医疗费用按80%比例支付,退休人员慢特病政策范围内门诊医疗费用则按85%比例支付。

办法自2023年1月1日实施,有效期5年

【资格申请】

向二级以上定点公立医疗机构提交认定申请

《办法》显示,职工医保参保人员向二级以上定点公立医疗机构提交慢特病门诊待遇保障资格认定申请。

申请资料包括:有效身份证件(复印件)、医保电子凭证或者社保卡复印件;《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表》;相关病历资料或相关检查资料(出院记录、门诊资料、病检报告、免疫学检查、生化学检查、影像学检查等与申请病种有关的医疗文书资料)。

二级以上定点公立医疗机构负责受理并初审,评审委员会办公室定期组织专家进行复核,参加评审的专家依据《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病纳入标准》明确认定意见,评审委员会办公室将认定结果及时告知申请人。

评审委员会办公室将按照复审期限组织对参保人员慢特病门诊待遇保障资格进行复审,建立动态管理和退出机制;要充分利用医保信息系统,尽量简化复审资料和复审程序。享受相关病种待遇且复审期限在一年以上的退休人员,应充分利用信息共享、人脸识别等途径每年进行一次资格认证。

评审委员会办公室要规范慢特病门诊待遇保障资格复核及复审相关资料管理,按规定立卷归档,保存期限为10年。

【综合条件】

纳入标准综合考虑以下条件

门诊慢特病是指诊断和治疗方案明确、病情稳定、门诊药品费用较高,需要在门诊长期治疗的慢性病、特殊疾病。

根据《办法》内容,纳入职工医保门诊慢特病范围的疾病应综合考虑相关条件: 临床诊断及诊疗方案明确,且《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中有相应的治疗药品;病程较长,需要长期在门诊治疗,门诊医疗费用较高且普通门诊统筹难以保障;病情较重但已过急性期;需要在门诊长期治疗的其他合理情形。

【待遇保障】

在职职工费用按80%比例支付

退休人员按85%比例支付

《办法》规定,符合享受职工医保慢特病门诊待遇保障条件的参保人员在门诊发生的政策范围内费用,不设起付线;在慢特病门诊待遇保障政策规定的药品费用限额内,在职职工按照80%、退休人员按照85%的比例支付。

参保人员原则上只享受一种门诊慢特病待遇,经评审符合两种及以上门诊慢特病纳入标准的,可从中自主选择一个病种享受待遇,并在此病种基础上再增加不超过100元/月的医药费用限额。

参保人员的参保关系在省内正常转移接续时,慢特病门诊待遇享受资格实行互认。

恶性肿瘤门诊放化疗的医疗保障待遇与管理适用《湖南省恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理暂行办法》。

【用药管理】

探索门诊慢特病药品单列支付管理

《办法》对门诊慢特病用药管理进行了规范。按照《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病诊疗规范》,医保支付按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》相关规定执行;优先使用《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病用药指南》内药品。

探索实行门诊慢特病药品单列支付管理,《办法》提出,对已纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、未纳入湖南省医保“双通道”单行支付管理范围、按诊疗方案必需使用的贵重药品,经审批后在定点医药机构实行单列支付。实际报销金额计入年度职工医保最高支付限额。

合理确定门诊慢特病单列支付药品费用限额,申请审批程序、报销比例参照《湖南省医保谈判药品“双通道”管理办法》的规定执行。单列支付药品品种及费用支付限额实行动态管理,不定期调整。

已纳入“双通道”单行支付管理的药品按照“双通道”待遇标准执行,不纳入单列支付范围。已申请使用单列支付药品期间,单列支付药品费用限额即为相应门诊慢特病病种药品费用限额。

(一审:黄娟 二审:黄京 三审:周文博)

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