单 位 名 称

长沙市天心区医疗保险管理服务中心(新型农村合作医疗管理中心)

法定代表人

《事业

单位

法人

证书》

登载

事项

单位名称

长沙市天心区医疗保险管理服务中心(新型农村合作医疗管理中心)

宗旨和

业务范围

执行国家、省、市医疗、生育保险及合作医疗有关政策；负责全区人员医疗保险征缴参保工作，统筹农村合作医疗基金运行、管理。

住    所

天心区湘府中路258号

法定代表人

贺红云

开办资金

10（万元）

经费来源

财政补助（财政补助(全额)）

举办单位

长沙市天心区人力资源和社会保障局

资产

损益

情况

净资产合计（所有者权益合计）

年初数（万元）

年末数（万元）

10

10

网上名称

长沙市天心区医疗保险管理服务中心.公益

从业人数

9

对《条

例》和

实施细

则有关

变更登

记规定

的执行

情  况

我单位今年以来登记事项未发生变化。

开

展

业

务

活

动

情

况

2017年，在局班子的正确领导和街道的大力支持下，医保中心全体同志的共同努力下，以服务广大参对象者为宗旨，团结协作共同努力，全区医疗保险参保覆盖率稳定在95%以上，医疗监管工作健康平稳运行，医保基金使用规范合理。 一、基本情况 （一）参保情况。截止到9月，城乡居民参保缴费137326人，累计征缴7822.45万，待遇享受20255人，统筹支付7114.37万；城镇职工新增参保22746人，累计参保157007人；生育保险新增参保21246人，累计参保140502人。 （二）基金支出情况。截止到9月，按公费医疗政策享受待遇的67人，其中离休干部30人，1-6级伤残27人，军退10人。公费医疗收入400.50万元，其中财政收入400万，利息收入0.50万；支出223.3万，其中离休医疗费用支出140.3万，1-6级伤残人员医疗费用支出41万，军退人员医疗费用支出42万。 异地就医、生育等医疗费用手工审核业务2809笔，支付2114.9万。其中城乡居民医疗费用审核407笔，支付146.48万；城镇职工医疗审核169笔，支付229.7万；生育费用审核2233笔，支付1738.72万。 二、主要工作情况 1、夯实基础工作，稳定医疗保险参保率。2017年，通过不断健全基础台账、广泛开展宣传发动、努力提高服务质量，持之以恒的做实参保续费工作、确保医疗保险参保续费率持续稳定在95%以上。一是提升续费率，畅通续费渠道。一方面，根据城乡居民医保当年3月以前续费不影响待遇的惠民政策，发动各街镇社区通过张贴通知、短信平台提示、更新社保政策宣传栏、现场政策咨询等方式，引导居民及时续费，截止到6月份，全区续费率已达95%；二是把好入口关，规范参保程序和资质审核。督促各社区按照长人社发【2013】76号文件要求，严格审核原始资料并分年月存档备查，做到应保尽保，但不违规参保。至9月，缴费人数达13.73万。 2、调整业务流程，理顺工作机制。针对本科室人员结构变化、职能划分以及业务流程需求，重新调整人员分工。进一步规范个体诊所、医疗报销、基金监督等审批审核以及反馈工作流程，确保各项费用支付及时到位，无错漏现象。 3、切实抓好精准扶贫对象医疗参保和待遇享受工作。我区于2016年从长沙县扶贫办接收建档立卡精准扶贫对象1269人，总共涉及两个街道11个村。其中南托街道724人，6个村；暮云街道545人，5个村。按照全市精准扶贫具体工作要求，一是通过摸底排查，并在长沙市城乡居民参保系统内进行一一查询确认，1269名对象中因51人死亡，1人户口外迁停保外，其余1217人均正常参保。正常参保对象含城乡居民医保参保1116人，城镇职工医保参保101人（城区务工或拆迁征地）。应参保实参保率达100%。通过与市信息中心衔接维护基础数据，确保建档立卡贫困人口参加城乡居民医保就医报销比例提高10％，政策内合规费用实际报销比例不超过100％。 4、加强监管，增强基金风险防控。一是实行智能审核。运用计算机智能审核系统，对定点医疗机构参保人员医疗治疗项目、治疗手段、费用申报的合理性进行智能化初审，提出可疑和待核实项目，一一进行跟踪核实，保证基金合理支付；二是扩大联合监管。与市医保开展联合监管，两级联动对大托社区卫生服务中心、新开铺社区卫生服务中心等辖区定点医疗机构进行监管。通过稽查定点医疗机构出入院病人数量，病种类型，药品使用，总医疗费用额度控制等情况，重点查处定点医疗机构伪造医疗文书虚假住院虚套医保基金、私自减免参保人员医疗费用自付部分诱导住院，过度检查、过度治疗等违规行为。三是加强日常监管。每月核查基金预警信息，及时处理预警数据。全年核查基金预警信息1351条，属实的56条，处理22条，因政策原因不需处理的34条。四是建立异地费用监管制度。通过电话、函询、商调等方式针对性稽核异地报销费用，对大额、票据、意外伤害等存疑费用进行逐一核实，避免虚假费用报销。五是理顺医保协议机构监管机制。重点是建立医保协议诊所协议签订工作业务流程，随机抽取刷卡票据核查，避免套取医保基金现象发生。截止到10月，新增受理协议医疗机构14家，其中社区卫生服务机构2家，个体诊所6家，门诊部6家。 三、存在问题 1、业务水平有待进一步提高。运用业务政策和智能审核操作系统配合分析发现医疗机构虚套费用、滥用治疗方面的问题尚在磨合期，离熟练运用还有较远差距，亟待在实际操作时不断摸索提高。 2、异地医疗监管力量薄弱。异地医疗监管由于距离远，分布广，且全部是事后申报，一方面，申报者需要尽快报销费用，另一方面现场取证时间长，成本高，仅凭申报资料难以鉴别申报资料真伪，基金风险高。 3、城乡居民、城镇职工处于政策调整期，新政策调整幅度较大，需要进一步理顺经办流程，加强街道社区业务培训，确保政策执行不走样。 4、信息不对称，导致精准扶贫工作难度加大。全区未提供精准扶贫具体人员名单，导致每次核查参保数据均与其他各部门有差异，致使扶贫人员医疗待遇落实方面的工作极为被动。目前，我中心仅以初始数据做相关参保标识和待遇支付工作。 四、2018年工作思路 1、加强与市医保局沟通协调，随时关注城乡居民政策执行情况，及时解决各类突发事件。 2、加强科室人员业务培训。组织科室人员多与市和其他区交流审核监管方面的工作经验，提升工作水平和效率。 3、理顺工作机制。根据市区医疗审核监管财务等科室要求调整工作流程，梳理医保经办机构职能，针对原有业务和下移业务进行功能整合，合理确定基金业务审核和财务支付流程规则，完善异地报销等流程制度，确保基金支出规范合理，无差错。 4、加强医疗监管。加强定点医疗机构监管，严肃查处伪造医疗文书虚假住院虚套医保基金等行为。 5、督促街道社区做好医保政策宣传，引导居民续费。 6、继续做好精准扶贫对象医疗参保动态管理工作。

相关资质认可或执业许可证明文件及有效期

无

绩 效 和受奖惩及诉讼投诉情    况

1、今年没有涉及奖惩事项；2、今年没有涉及诉讼事项。

接受捐赠

资助及使用 情 况

无