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长沙市天心区医疗保险管理服务中心(新型农村合作医疗管理中心)

发布时间 : 2019-06-04 来源:区编委 字体大小:

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事业单位法人年度报告书

  2018  年度)

单 位 名 称

长沙市天心区医疗保险管理服务中心(新型农村合作医疗管理中心)

定代表

国家事业单位登记管理局制

《事业

单位

法人

证书》

登载

事项

单位名称

长沙市天心区医疗保险管理服务中心(新型农村合作医疗管理中心)

宗旨和

业务范围

执行国家、省、市医疗、生育保险及合作医疗有关政策;负责全区人员医疗保险征缴参保工作,统筹农村合作医疗基金运行、管理。

    

天心区湘府中路258号

法定代表人

贺红云

开办资金

10(万元)

经费来源

财政补助(财政补助(全额))

举办单位

长沙市天心区人力资源和社会保障局

资产

损益

情况

净资产合计(所有者权益合计)

年初数(万元)

年末数(万元)

10

10

网上名称

长沙市天心区医疗保险管理服务中心.公益

从业人数

9

对《条

例》和

实施细

则有关

变更登

记规定

的执行

  

我单位今年以来登记事项未发生变化。

一、基本情况 (一)参保情况。截止到9月,城乡居民参保缴费142748人,累计征缴9564.12万,待遇享受18041人,统筹支付6882.98万;城镇职工新增参保11653人,累计参保184695人;生育保险新增参保10875人,累计参保166294人。 (二)基金支出情况。截止到9月,按公费医疗政策享受待遇的67人,其中离休干部30人,1-6级伤残27人,军退10人。公费医疗收入469.75万元,其中财政收入469万,利息收入0.75万;支出321.22万,其中离休医疗费用支出217.71万,1-6级伤残人员医疗费用支出69.91万,军退人员医疗费用支出33.6万。 异地就医、生育等医疗费用手工审核业务2462笔,支付1910.32万。其中城乡居民医疗费用审核381笔,支付1137.26万;城镇职工医疗审核235笔,支付1277.60万;生育费用审核1846笔,支付1495.46万。另重残退费18人,共计金额3240元,城居退费13人,共计金额2340元,建档立卡扶贫对象补报提标10%的部分210人,共计金额119136.49元。 二、主要工作情况 1、夯实基础工作,稳定医疗保险参保率。,通过不断健全基础台账、广泛开展宣传发动、努力提高服务质量,持之以恒的做实参保续费工作、确保医疗保险参保续费率持续稳定在95%以上。一是提升续费率,畅通续费渠道。一方面,根据城乡居民医保当年3月以前续费不影响待遇的惠民政策,发动各街镇社区通过张贴通知、短信平台提示、更新社保政策宣传栏、现场政策咨询等方式,引导居民及时续费,截止到9月份,全区续费率已达95%;二是把好入口关,规范参保程序和资质审核。督促各社区按照长政办发【2017】23号文件要求,严格审核原始资料并分年月存档备查,做到应保尽保,但不违规参保。至9月,缴费人数达14.27万。 2、调整业务流程,理顺工作机制。针对市区服务群众“只跑一次”的要求,结合本科室人员结构变化、职能划分以及业务流程需求,重新调整人员分工,进一步规范个体诊所、医疗报销、基金监督等审批审核以及反馈工作流程,确保各项费用支付方便快捷,及时到位,无错漏。 3、切实抓好精准扶贫对象医疗参保和待遇享受工作。我区于2016年从长沙县扶贫办接收建档立卡精准扶贫对象1269人,2017年10月份社保专干与各村(社区)扶贫专干一一核实,新增精准扶贫对象54人,截止到2017年10月底我区建档立卡精准扶贫对象共计1323人,总共涉及两个街道10个村(社区)。其中南托街道764人,5个村(社区);暮云街道559人,5个村。2018年1月,建档立卡精准扶贫对象更新确认为992人。其中南托街道617人,暮云街道375人,参城居医保892人,城职医保100人,死亡4人。应参保实参保率达100%。实现了建档立卡贫困人口参加城乡居民医保个人缴费部分财政100%给予补贴。参加城乡居民医保就医报销比例提高10%,大病保险起付线降低50%。截止到截止到2018年9月,天心区建档立卡扶贫对象住院就诊379人次,基本医保享受378人次,大病保险享受7人次,基本医保支付金额89.13万,大病保险15.62万。2018年7月,我局设立健康扶贫“一站式”结算窗口,在医保经办机构开设健康扶贫“一站式”结算专户,采取财政,民政,卫计,商业保险等各部门拨付资金至结算专户,人社局医保中心与医疗机构直接结算的模式,实现农村贫困人员在医疗机构一次性可报基本医疗、大病保险、医疗救助、扶贫特惠保、财政兜底等“医保报销+救助补助”一站式结算服务。4、加强监管,增强基金风险防控。一是实行智能审核。运用计算机智能审核系统,对定点医疗机构参保人员医疗治疗项目、治疗手段、费用申报的合理性进行智能化初审,提出可疑和待核实项目,一一进行跟踪核实,保证基金合理支付;二是扩大联合监管。制定联合监管活动方案,邀请纪委、卫计、商保联合开展医疗监管行动。三是加强日常监管。每月核查基金预警信息,及时处理预警数据。核查基金预警信息1681条,不属实的1640条,属实的41条,处理14条,因政策原因不需处理的27条。四是建立异地费用监管制度。通过电话、函询、商调等方式针对性稽核异地报销费用,对大额、票据、意外伤害等存疑费用进行逐一核实,避免虚假费用报销。2018年1-9月共计电话核查87笔、函询1笔、商调 25笔,问题件退收报销资料74笔。 五是理顺医保协议机构监管机制。重点是建立医保协议诊所协议签订工作业务流程,随机抽取刷卡票据核查,避免套取医保基金现象发生。2018年1-9月新增受理协议医疗机构19家,其中社区卫生服务机构2家,村卫生室1家,个体诊所9家,门诊部7家。续签协议医疗机构95家,停止续签协议8家,拒签协议1家。 三、存在问题 1、业务水平有待进一步提高。运用业务政策和智能审核操作系统配合分析发现医疗机构虚套费用、滥用治疗方面的问题尚在磨合期,离熟练运用还有较远差距,亟待在实际操作时不断摸索提高。 2、异地医疗监管力量薄弱。异地医疗监管由于距离远,分布广,且全部是事后申报,一方面,申报者需要尽快报销费用,另一方面现场取证时间长,成本高,仅凭申报资料难以鉴别申报资料真伪,基金风险高。 3、城乡居民、城镇职工处于政策调整期,新政策调整幅度较大,需要进一步理顺经办流程,加强街道社区业务培训,确保政策执行不走样。 四、2019年工作思路 1、加强与市医保局沟通协调,随时关注城乡居民政策执行情况,及时解决各类突发事件。 2、加强科室人员业务培训。组织科室人员多与市和其他区交流审核监管方面的工作经验,提升工作水平和效率。 3、理顺工作机制。根据市区医疗审核监管财务等科室要求调整工作流程,梳理医保经办机构职能,针对原有业务和下移业务进行功能整合,合理确定基金业务审核和财务支付流程规则,完善异地报销等流程制度,确保基金支出规范合理,无差错。 4、加强医疗监管。加强定点医疗机构监管,严肃查处伪造医疗文书虚假住院虚套医保基金等行为。 5、督促街道社区做好医保政策宣传,引导居民续费。 6、继续做好精准扶贫对象医疗参保动态管理工作。

相关资质认可或执业许可证明文件及有效期

  和受奖惩及诉讼投诉情    

1、今年没有涉及奖惩事项;2、今年没有涉及诉讼事项。

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