附件1

湖南省农村公路建设项目

质量责任登记表

填写说明

1.湖南省农村公路建设项目质量责任登记表由项目业主、勘察设计、施工、监理、试验检测和专业分包等单位分别填写，由相关责任人签字并加盖单位公章。

2.各填报单位应如实填写湖南省农村公路建设项目质量责任登记表，并对其真实性、完整性和有效性负责。

3.本表一式三份，项目业主单位应将其与工程技术档案一并存档并列入竣（交）工验收资料目录；交通运输主管部门或其委托的质量监督机构应将其与工程质量监督档案一并存档；上一级交通运输主管部门或其委托的质量监督机构留存（留存期两年）。

湖南省农村公路建设项目业主单位质量责任登记表

项目名称：

单位名称
单位地址及邮编
质量责任人	在岗时间	承担责任内容	责任人签字
项目

负责人	姓 名
身份证号
职 称
证书编号
质量

负责人	姓 名
身份证号
职 称
证书编号

业主单位审核意见

签字： 盖章：

年 月 日
填报人： 年 月 日

注：本表由项目业主单位填报，内容和表格可增加。

湖南省农村公路建设项目勘察设计单位质量责任登记表

项目名称： 合同段号：

单位名称
承担工作内容
资质等级及证书编号
单位地址及邮编
质量责任人	在岗时间	承担责任内容	责任人签字
项目

负责人	姓 名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
设计

代表	姓 名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
勘察设计单位确认意见

签字： 盖章：

年 月 日
业主单位审核意见

签字： 盖章：

年 月 日
填报人： 年 月 日

注：本表由勘察设计单位填报，内容和表格可增加。

湖南省农村公路建设项目施工单位质量责任登记表

项目名称： 合同段号：

单位名称
承担工作内容
资质等级及证书编号
单位地址及邮编
质量责任人	在岗时间	承担责任内容	责任人签字
项目

经理	姓 名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号号
质量

负责人	姓 名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
施工单位确认意见	签字： 盖章：

年 月 日
业主单位审核意见	签字： 盖章：

年 月 日
填报人： 年 月 日

注：本表由施工单位填报，内容可增加。

湖南省农村公路建设项目专业分包单位质量责任登记表

项目名称： 合同段号：

发包单位名称
分包单位名称
承担工作内容
资质等级及证书编号
质量责任人	在岗时间	承担责任内容	责任人签字
分包项目

负责人	姓 名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
质量

责任人	姓 名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
分包单位确认意见

签字： 盖章：

年 月 日
总承包

单位确认意见

签字： 盖章：

年 月 日
业主单位审核意见

签字： 盖章：

年 月 日
填报人： 年 月 日

注：本表由施工分包单位分别填报，内容和表格可增加。

湖南省农村公路建设项目监理单位质量责任登记表

项目名称： 合同段号：

单位名称
承担工作内容
资质等级及证书编号
单位地址及邮编
质量责任人	在岗时间	承担责任内容	责任人签字
总监理

工程师	姓 名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
驻地监理人员	姓 名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
监理单位确认意见	签字： 盖章：

年 月 日
业主单位审核意见

签字： 盖章：

年 月 日
填报人： 年 月 日

注：本表由监理单位填报，内容和表格可增加。

湖南省农村公路建设项目试验检测单位质量责任登记表

项目名称：

委托单位名称
检测单位名称
承担工作内容
资质等级及证书编号
单位地址及邮编
质量责任人	在岗时间	承担责任内容	责任人签字
试验室

主任	姓 名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
技术

负责人	姓 名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
母体机构确认意见	签字： 盖章：

年 月 日
业主单位审核意见

签字： 盖章：

年 月 日
填报人： 年 月 日

注：本表由试验检测机构负责填报，内容和表格可增加