天心区医疗保障局2020年至2022年度

医疗保障专项资金管理使用情况专项审计调查结果公告

根据《中华人民共和国审计法》第二十九条的规定,天心区审计局派出审计组自2023年2月16日至4月16日，对天心区医疗保障局（以下简称区医保局）2020年至2022年度医疗保障专项资金管理使用情况进行了专项审计调查，重点审计调查了基本医疗保险基金、医保专项资金的管理使用情况和医药定点机构管理情况，对重要事项进行了必要的延伸和追溯。区医保局对其提供的财务会计资料及其他相关资料的真实性和完整性负责。天心区审计局的责任是依法独立实施专项审计调查并出具专项审计调查报告。

一、基本情况

（一）基本医疗保险基金的基本情况

医疗保障制度包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助等制度。基本医疗保险基金（以下简称医保基金）是保障群众基本医疗的专项基金，包含职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险。天心区医保基金实行市级集中统一管理、统筹调剂使用，由长沙市统收统支，区财政每年配套城乡居民医疗保险补助资金，上解市医保基金。区医保局负责区内一级及以下协议定点医疗机构联网结算、健康扶贫一站式结算，总控、预拨、分值审核、智能审核；门诊统筹协议定点医疗机构费用审核、结算。2020年至2022年，天心区上解城乡居民基本医疗保险配套补助资金4631.3万元（2020年1442.85万元、2021年1560.42万元、2022年1628.03万元），基金统筹结算18242.8万元（2020年4964.39万元、2021年6114.64万元、2022年7163.77万元），区医保局审核扣付基金结算申请197.43万元（2020年71.49万元、2021年88.02万元、2022年37.92万元）。

（二）医保专项资金的基本情况

2020年至2022年，区医保局的医保专项资金主要有6项，专项收入共4234.51万元，专项支出共4128.77万元，项目结余413.89万元（其中以前年度结余308.15万元），医保专项资金收支情况见下表：

2020年-2022年医保专项资金收入支出统计表

单位：万元

（三）定点医药机构的基本情况

区医保局负责天心区内一级及以下协议定点医疗机构、单体零售药店的准入审核、协议签订、协议续签。2020年12月31日区医保局协议定点医药机构共计196家，2021年12月31日共计264家，2022年12月31日共计303家。

二、审计调查评价

近年来，区医保局通过开展业务培训，加强医保政策宣传等措施，提升了辖区内医保服务能力，较好地履行了基本医疗保障职责。2020年至2022年间，区医保局开展监督检查共计733次，出具处理通知书46份，监督检查追回医保基金128.67万元，督促医药定点机构自查主动退款41.76万元，较好地维护了医保基金安全。但仍存在救助资金审核把关不严、医疗保障定点机构准入审批不规范、精神障碍救助药物发放超标准等问题。

三、审计调查发现的主要问题

（一）医保基金使用中存在的问题

1.部分民营医院违规使用医保基金，造成医保基金损失

2.多支付家庭医生签约服务费

（二）医保专项资金发放方面

1.审核不严致超协议标准发放精神障碍救助药物

2.管理机制不完善，造成药品给付情况不明

3.已故人员精神障碍救助卡片未及时注销

4.违规支付不符合条件人员体检费

5.医疗救助政策落实不到位

（三）医药机构医疗保障定点机构准入及管理方面

1.定点机构准入审批手续不齐全

2.定点机构准入条件不合规

3.定点医药机构日常动态记分管理不规范

4.部分检查监督没有形成实效，导致已不符合准入条件的定点机构仍进行了协议续签

（四）医保专项资金交易方面

1.原始凭证不齐全

2.合同约定结算方式不符合实际情况未及时变更

四、审计处理及整改情况

对上述问题，长沙市天心区审计局依法出具了审计调查报告，提出了审计处理意见和建议，被审计单位按照审计机关的要求进行整改，大部分问题已整改到位，长沙市天心区审计局将动态跟踪后续整改情况。

长沙市天心区审计局

2023年9月7日