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天心区医疗保障局2020年上半年工作总结及下半年工作计划

发布时间 : 2020-07-08 来源:区医疗保障局 字体大小:

今年以来,在区委、区政府的正确领导下,区医疗保障局全面落实“决胜全面建成小康社会、决战脱贫攻坚之年”的各项业务指标,持续优化营商环境,坚持“一件事一次办”,不断提升人民群众的获得感、幸福感。

一、上半年工作总结

(一)落实全面从严治党要求

1.提高政治站位。深入学习十九届四中全会精神、习近平总书记系列重要讲话精神、疫情防控相关文件要求和《中国共产党宣传工作条例》,制定了《天心区医保局2020年党组理论学习中心组专题学习清单》,开展党组理论中心组学习3次,领导班子、中层干部就新形势下医保工作热点、难点问题进行深入交流。组织干部职工依托“学习强国”进行学习,丰富学习形式,定期组织学习研讨交流和学习效果测试。组织党员干部赴新民学会旧址、田汉故居等学习教育基地开展主题党日活动6次,促使党员干部牢记初心和使命,进一步增强了“四个意识”、坚定了“四个自信”、做到了“两个维护”。

2.坚持党建引领。将党建作为引领医保部门的政治生命线,狠抓思想建党、全面从严治党、组织强党、制度立党,充分发挥医疗保障系统基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。党组书记、局长肖四军及班子成员与建档立卡贫困户开展结对帮扶,走访困难户6次。协调街道、区残联帮助建档立卡贫困户谢希明办理残疾证,切实关心困难群众的生产生活,广泛树立医保为民务实清廉良好形象。

3.强化作风建设。进一步完善本局系列管理制度,做到用制度管人管事。不定期对工作人员上下班纪律、工作作风纪律进行督查,特别是一线服务窗口的巡察监督,并对违规行为进行通报批评,并将检查情况在全局范围内进行通报。

(二)打赢打好三场医保战役

1.打赢新冠肺炎疫情阻击战。新冠肺炎疫情应急响应启动以后,我局迅速落实市局和区委区政府部署,全局上下“一盘棋”,党员干部主动请缨参加疫情防控,组建疫情防控志愿者队伍。一是支援一线疫情防控。党组书记、局长肖四军以身作则,自疫情防控工作开展以来,带领全局工作人员坚守网格疫情防控,深入一线调度指挥全局疫情防控工作,将新冠肺炎疫情防控工作,作为最重要的工作来抓;副局长何上元支援发热病例收治医院长沙融城医院开展疫情防控工作;副局长黄慧宜带领5名工作人员组成疫情防控志愿队,下沉裕南街道火把山社区设立疫情防控监测点;局党组成员、区医保事务中心主任徐敏驻点支援辖区沃尔玛超市黄兴店指导协助疫情防控和复工复产,湖南卫视将此作为特色采访报道;办公室主任罗丽琼作为区驻企防疫员支援鑫远国际大厦(长沙天心软件产业园)楼宇内21家企业,指导协助企业做好返岗人员疫情防控和有序复工复产。二是做好局内办公场地疫情防控。每日安排进行办公区域和医保窗口的清洁消毒,为办事群众检测体温,提供一次性医用口罩。购买消毒酒精、口罩等防疫物资共计7560元,保障干部职工和办事群众健康。三是推出“五办”服务。为最大限度减少人员聚集,既做好疫情防控,又让参保群众及时享受各项医疗保障待遇,保证经办服务工作平稳有序开展,天心区医疗保障局在疫情期间特别推出“五办”服务。线上办公,常规事项“线上办”; 特事特办,紧急事项“及时办”;调整政策,特殊事项“便民办”;放宽时限,非急事项“延期办”; 做好防护,消除隐患“放心办”。积极倡议并引导办事群众实行“不见面”办事,向社会公布业务网站和移动端,为群众提供咨询服务,疫情期间特事特办,支持诊所、药店复工复产,抓好医药机构定点协议续签、审批服务。保证申办、经办服务工作平稳有序开展。四是减征职工医保费用。落实政策不松懈、不拖延,为切实减轻企业负担,支持企业复工复产,从2020年2月起至2020年6月对参加我区职工基本医疗保险的企业、机关事业单位,其职工基本医疗保险单位缴费部分实行减半征收,共计减免企业38055家,资金16387万元。

2.打好医保脱贫攻坚战。一是把好贫困人口参保关,做到应保尽保。截至6月底,为国家扶贫信息系统建档立卡贫困人口数986人(其中2人外地参保),购买城乡居民医疗保险,参保率达到 100 %。建档立卡贫困人口参保中,城居842人,城职142人,实现由财政100%代缴个人缴费部分20.65万元。建档立卡贫困、脱贫享受政策的城乡居民医疗保险费全部由政府全额代缴,达到应保尽保。二是把好政策宣传关,贫困人口应知尽知。采取线上线下相结合的宣传方式,充分利用广播、电视、报纸、微信、微博、政府网站等媒介,传递医保政策动态。在全区定点医疗机构和药店摆放城职城居宣传手册、医疗救助政策手册,将最新医保政策传递到群众中去。会同区卫健局制做了天心区健康扶贫政策明白卡,组织工作人员进社区(村)“送政策”上门。三是把好政策落实关,待遇应享尽享。截至6月底,在“一站式”系统结算总人数为197人次,医疗总费用为152.78万元,报销总金额为:143.18万元(其中基本医疗支付92.35万元、大病保险支付4.70万元、医疗救助支付38.18万元、政府兜底保障支付3.29万元),切实减轻了脱贫人口医疗费用负担。在省、市专项检查中,健康扶贫工作得到检查组的充分肯定。

3.打好欺诈骗保防守战。一是开展打击欺诈骗保集中宣传活动,营造维护医保基金安全的良好氛围。根据省、市工作要求,我区于2020年4月18日至5月18日在全区范围开展了打击欺诈骗保集中宣传月活动,全区210家医药机构主动参与了此次宣传活动。我局印制20000余份宣传手册、医保政策问答手册、宣传购物袋等资料,分发至全区14个街道及医疗机构。进社区(村)35次,参与群众4000余人次;发放传单、手册等宣传资料约5000份,微信自媒体、微博宣传共120次,发送短信2000条。二是开展打击欺诈骗保自查自纠行动,鼓励定点医药机构主动退还违约金。根据市局文件精神,我区162家协议医药机构主动递交了定点医药机构自查自纠承诺书和自查自纠登记表,其中桂花坪街道百康社区卫生服务中心等6家住院协议医疗机构主动退款,总额33389.25元,已按期退还至长沙市医疗保险基金账户。三是加强对定点医药机构的监管,及时处理违约行为。2020年5月下旬至6月下旬对全区174家门诊协议医疗机构及单体零售药店进行了打击欺诈骗保专项现场检查。因停业、歇业、机构注销或重大违约行为的机构有16家,给予终止医保协议处理;因机构未按社会保险法规定办理社会保险登记或未足额缴纳社会保险费、无信息管理系统、无购销存台账、管理不规范的医药机构共107家,均给予限期整改三个月的处理。四是开展专项检查,及时处理举报投诉。今年6月我局接到市局基金监管处转发的举报线索,举报我区民康医院有诱导病人住院的行为,接到举报线索后。副局长何上元立即带领综合监管科工作人员成立了突击稽核小组对民康医院进行现场稽核,通过仔细核实未发现该院有诱导病人住院行为。五是完善内控制度建设,规范经办机构办事流程。完善并制定了《天心区医疗保险经办机构内部控制制度》。事务中心按季度抽查辖区内定点医疗机构各项业务,对出现的问题及时发现,及时监督整改。

(三)持续完善医保体系

1.稳步推进做好基本医疗保险全覆盖积极与区政府、人社局、税务局协调沟通,制定了《长沙市天心区基本医疗保险、养老保险全覆盖专项工作方案》,与区相关职能部门建立按月信息交流和比对机制。截至今年6月,职工医保新增参保16765人,累计参保259315人;居民医保新增参保2234人,累计参保145079人;生育保险新增参保15643人,累计参保235632人。

 2.落实“两病”门诊用药保障政策。高度重视此项惠民政策,做到及时将政策传达下发到各街道和区各门诊统筹协议定点医疗机构,严格按照省、市要求落实政策,每周按时按要求向市局统计上报“两病”门诊用药保障政策落实及支付标准政策落实情况,目前我区共有13家街道社区卫生服务中心实施“两病”用药保障,截至6月底我区“两病” 门诊用药保障,高血压就诊患者216人,基金支出12724.53元,糖尿病就诊患者142人,基金支出15184.58元。

3.扎实做好医疗救助工作。坚持托底线、救急难、可持续的宗旨,积极开展医疗救助工作,把医疗救助工作作为社会救助重中之重工作来抓,严格落实医疗救助各项政策制度。利用新闻媒体、印发宣传海报、小册子、组织宣讲会和学习培训多种渠道宣传。指导基层落实医疗救助工作,开展医疗救助培训2次,走访街道14个、社区20个,医疗机构6家。规范精神病人救助和发药程序,推进精神病人住院医疗的规范化。1-6月,全区城乡大病医疗救助361人次,金额156.74万元,其中,精神病救助1695人次,金额86.23万元。

(四)推进落实医保改革

1.大力推进国家药品集中采购工作。今年1月和5月,国家组织公立医疗机构开展了第一批、第二批国家药品的集中采购。为落实好国家组织药品集中采购政策,准确掌握工作进展情况,在市医保局的统一安排下,5月份区医疗保障局对辖区内基层医疗机构进行专项督查,对存在的问题及时要求进行整改。疫情期间还进行了新冠病毒相关检测试剂专项集中采购和抗菌药物的专项集中采购。

2.深化医药卫生体制改革。做好公立医疗机构取消医用耗材加成及医疗服务价格调整工作。自2019年12月31日24时起,长沙市公立医院医疗机构取消医用耗材加成(含基层医疗卫生机构),同步调整医疗服务价格。受疫情影响,基层医疗机构医疗服务价格推迟到4月完成调整。

3.加强医保协议管理建立健全协议医疗服务考核评价机制和动态的准入退出机制。上半年46家医药机构申请基本医疗保险POS机刷卡业务,通过上门核验,对其中不符条件的7家医药机构不予开通,对因疫情提前开通的存在问题的9家提出限期两个月整改要求。严把准入门槛,强化退出机制,确保医保基金安全。

(五)提升经办服务水平

1.夯实工作基础,优化医保经办服务。一是优化服务,提升办事效率。倾力打造人民群众满意的政务服务窗口,5月6日将原外驻的区医保政务服务窗口搬迁至天心区政务服务大楼一楼,开设了7个对外服务窗口,窗口实现了从“专业窗口”向“综合窗口”的转变,全面提升了窗口服务水平。精简办事材料,优化服务流程,群众办事更高效便捷,全面实现了“马上办、网上办、就近办、一次办”。二是整章立制,提升服务品质。加强年度工作筹划,制订了《2020年医保经办管理服务工作要点》,做到工作有规划。制订完善了各项经办管理制度,明确各岗位工作职责,规范窗口行为准则,进一步提升服务品质。定期组织工作人员进行业务和理论培训,加强工作人员的政治和业务素养。

2.加强业务办理,保障群众待遇享受。医保待遇稳步提升。截至今年6月,异地就医、生育等费用审核909笔,支出330.15万元;公费医疗支出82.8万元。二是异地就医高效便捷。充分实现跨省异地就医、省内异地就医费用直接结算,无需参保人员垫付费用,群众就医便捷性大大提高。截至今年6月,异地联网就医直接结算总人数 609人(其中省内异地直接结算544人,跨省异地直接结算 65人),现场办理异地安置就医人数184 人(其中城镇职工备案140 人,城镇居民备案 34人,异地转诊人数10人)。三是规范发放医保卡。专人责医保卡发放工作,规范了医保卡发放程序,使医保卡领取更便捷。截至6月医保卡制卡13966张,已领取医保卡8291张,清理旧卡约10000张。稳步推进退伍士兵社保接续工作。为做好我区退役士兵社保接续工作,安排专门的工作人员认真学习相关政策和操作口径,联合退役军人事务局进行退役士兵社保补缴信息录入,核算退役士兵医疗保险欠缴月数。同时做好政策的解释工作,确保部分退役士兵医保一次性补缴工作稳、谨、准推进。

、目前存在的问题

(一)经办人员业务素质有待提高。除从原医保管理服务中心转隶过来的少数几名经办人员以外,其他工作人员以及即将补充进来的工作人员都是业务新手,需要从头开始学习;社区工作中的原低保专干将医疗救助等政策性强、专业度高的业务交给其他工作人员,导致业务难以衔接,我局虽已开展培训2次,但鉴于人员变换太过频繁的情况,尚不能完全满足需求。

(二)面上监管压力大。目前,医疗监管主要根据服务协议,采取人工核查方式为主,由于医保业务的专业性强、涉及环节多,加上定点医疗机构分布广、机构数量多、违法违规行为多样化,监管人员的监管工作量大,人员不足,常常显得力不从心。

2020年下半年工作计划

(一)创新监管方式,持续打击欺诈骗保行为。一是继续加大打击力度,实现定点医药机构检查覆盖率100%、违法违规行为查处率100%、举报投诉查处率100%;二是对全区医保定点医疗机构进行常态化巡查、检查,进一步巩固打击欺诈骗保的高压态势,强化打击手段,形成社会震慑,并在区人大代表、政协委员中聘请打击欺诈骗保特约监督员,聘请一批社会志愿者参与日常监督,逐步形成医疗机构“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好局面。

(二)落实医保政策,增强人民群众的幸福感。一是认真做好医疗救助工作。进一步协调相关部门及时准确、完整的困难群众人员信息,及时完成扶贫对象、特困对象在医疗救助系统的信息变更工作,确保救助对象应保尽保、应救尽救。二是完善部门联动工作机制,协调区相关部门积极做好2020年基本医疗全覆盖工作,并加大居民群众医保缴费的宣传力度,确保我区常住人口参保覆盖率稳定在95以上,建档立卡、特困供养、低保等贫困人员100参保目标。

(三)统筹精准施策,扎实做好医保扶贫工作。继续落实健康扶贫各项政策要求,实现参保率100%、结算平台资金到位率100%和报销比例不低于89% 的三个考核指标。完善健康扶贫“一站式”结算,为全区贫困人口提供更为便捷的就医结算服务。合理引导贫困人口心理预期,引导社会舆论合理解读扶贫初心,谨慎综合施策,防止当前因贫困人口报销比例过高,出现过度医疗、容易被定点医院拉拢虚假住院套取医保基金等新问题,持续开展特殊困难群体医疗帮扶活动,进一步减轻困难家庭医疗压力。

(四)着重能力建设,全面提升医保服务水平。健全完善人才培养机制,提升医疗保障人才队伍能力素质和专业水平,为医疗保障事业发展提供坚实的人才支撑。推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。贯彻落实“优化营商环境”工作要求,继续深化“放管服’改革,全面完成政务服务事项梳理和流程再造,探索“互联网+医保”新模式,构造“掌上医保”蓝图,为人民群众提供更为便捷优质的医保服务。

(五)抓好队伍建设,打造医保良好精神风貌。加强干部队伍政治理论学习和业务知识培训,不断提升干部的专业水平和履职能力,打造一支高素质的专业化医疗保障队伍。始终把党的政治建设放在首位,落实全面从严治党要求。教育引导干部职工进一步提高政治站位,统一思想认识,增强做好新时代医疗保障工作的责任感、使命感。建立健全廉政风险防控制度,确保医疗保障工作风清气正。

                                       长沙市天心区医疗保障局

                                       2020年7月8日

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