2020年，天心区医疗保障局在区委、区政府的坚强领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九届四中、五中全会精神和习近平总书记考察湖南重要讲话精神，严格按照机构改革要求，紧抓改革重点，积极开创“新医保、新形象、新作为”的良好局面。

一、2020年工作开展情况

（一）坚持党建引领，夯实医保工作基础

一是保障人员力量。目前局机关班子成员4名，一正三副,共有干部职工23人，人员编制18名（在岗11人），编外聘用协议制人员12名。内设4个科室：局机关办公室、待遇保障科、医药管理服务科、综合监管科。1个二级机构：区医疗保障事务中心，设中心主任和副主任各一名，主任由党组成员兼任。二是坚持党建引领。坚决落实“坚持党对一切工作的领导”基本方略，于2019年6月召开党员大会，成立局机关党支部，凝聚党员12人，开展活动20余次。不断压实主体责任，完善领导机制，加强领导班子建设，坚持“一岗双责”，支援社区和企业开展疫情防控工作，全面落实医保扶贫政策，不断优化营商环境。三是完善内部制度。全面推进管理规范化，制定和完善党组、机关内部管理、学习制度，做到人手一册，坚持以制度办事、以制度管人，制定了《天心区医疗保险经办机构内部控制制度》、《2020年医保经办管理服务工作要点》，严格推行一次性告知制、落实服务承诺制和限时办结制等切实可行的制度，进一步提升医保服务品质。四是推进各项事业。加强建议提案办理工作，今年我局办理建议1件，人大代表满意率100％。夯实网格力量，班子成员确定每月网格走访日，联点网格小区，及时化解基层矛盾。全面理顺机构改革各项职能和市局下放14项职能，组织人事落实到位，党风廉政加快推进、文明创建落实有力、宣传思想和意识形态不断推进、综合治理防治有效、信访维稳保持稳定、财务管理规范有序、法治建设顺利推进、工会、团委、妇联等群团等工作稳步推进。

（二）落实基本政策，保障全民参保待遇

一是与税务、人社等部门进行多方联动，保障全民参保需求。目前我区已建成以职工医保和城乡居民医保为主体，生育保险、大病互助、大病保险、公务员医疗补助、离休人员医疗统筹为补充的全民医保制度。截至2020年底，全区职工医保、城乡居民医保和生育保险参保人数分别为81.46万人次、71.27万人次、73.83万人次，参保人数逐年增多，参保覆盖率稳定在95%以上。二是落实门诊统筹和“两病”待遇，解决小病慢病门诊需求。我区共有13家街道社区卫生服务中心的“两病”门诊费用纳入医保报销范围，截至2020年底，高血压政策用药保障就诊患者1825人，支付金额13.37万元，糖尿病政策用药保障就诊患者801人，支付金额10.42万元，高血压普通门诊就诊患者3190人，支付金额31.05万元，糖尿病普通门诊就诊患者824人，支付金额10.36万元。三是简化异地就医程序，解决异地就医需求。充分实现省内、市内、跨省异地就医费用医保直接结算，无需参保人员垫付费用，群众就医便捷性和可及度大大提高。截至2020年底，异地联网就医直接结算总人数1212人，现场办理异地安置就医人数517人。异地就医、生育等费用审核1802笔，支出597.6万元；公费医疗支出601.72万元。四是落实药品带量采购，减轻居民就医负担。落落实国家药品集中带量采购和使用等改革政策，对辖区内基层医疗机构进行专项督查。2020年开展了三批次112种国家中选药品的集中采购，截至2020年底，辖区协议管理的12家公立医疗机构按时超额完成第一批国家药品集中采购合同量的167.75%，第二批国家药品集中采购合同期从2020年5月至2021年5月，目前已完成合同的134.18%，第三批刚开始实施。大量医保目录药品通过集中带量采购，大幅度降低药品价格，提高了群众看病就医需求。

（三）打击欺诈骗保，维护医保基金安全

一是严守准入标准，规范机构经营行为。加强医保协议管理，建立健全协议医疗服务考核评价机制和动态的准入退出机制。2020年有62家医药机构签订了定点医疗机构服务协议，新增1家一级综合医院申请了新增普通住院协议。二是坚持协调联动，严厉打击欺诈骗保。在区纪委的全程监督下，联合中国人寿长沙分公司完成12家住院协议医疗机构的现场监督检查。对辖区内11家协议定点医疗机构下发了违反医保协议行为处理通知书，共追回违约违规费用77.13万元。对辖区内230家协议定点医药机构做到了100%全覆盖检查，对于有违规行为的134家机构做到100%处理。开展打击欺诈骗保自查自纠行动，桂花坪街道百康社区卫生服务中心等6家住院协议医疗机构主动退款，总金额4.16万元。三是开展专项宣传，形成工作合力。开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，印制2万余份宣传手册、医保政策问答手册、宣传购物袋等资料，分发至全区14个街道及医疗机构。进社区（村）35次，参与群众4000余人次；微信自媒体、微博宣传共120次，发送短信2000条。全区210家医药机构参与了宣传活动，形成了打击欺诈骗保的强大震慑力。

（四）坚持精准施策，保障贫困人口待遇

一是精准落实医保扶贫相关政策。全面实施全区贫困人口参保100%资助的参保待遇、基本医疗报销比率提高10%、大病保险起付线降低50%、报销比率提高5%、综合报销比例提高至89%的“一站式结算”待遇、门诊医疗救助项目增加至44种的门诊救助待遇、边缘贫困户参保补贴50%的参保待遇等政策，集中开展扶贫和医疗救助政策宣传活动5次，发放宣传资料1万余份，面向街道、社区培训300余人次，走访街道和定点医疗机构50余次。自医保扶贫工作开展以来，共为976名建档立卡脱贫人口建立城乡医保关系，在“一站式信息化结算”的总人数为1430人次，结算医疗总费用为1135.06万元，报销总金额为1045.53万元。二是加大困难群体医疗救助力度。对符合医疗救助条件的但未申请救助的困难群体进行摸底建档，减轻贫困人口家庭医疗压力，提高资金使用效率，2020年医疗救助共计办理2021人次，支出660.86万元。三是提高精神障碍患者救助水平。2020年精神障碍患者救助3623人次，支出药物救助金额91.39万元，住院救助213人次，支出救助金额51.63万元。疫情期间针对2558名精神病人进行上门发药，共计结算资金109.41万元。四是指导和督促街道开展医疗扶贫。将医疗帮扶纳入民生工程，2020年共计医疗帮扶256人，使用资金92.64万元。

（五）提升经办水平，塑造医保良好形象

一是倾力打造人民群众满意的政务服务窗口。2020年将原外驻的区医保政务服务窗口搬迁至天心区政务服务大楼一楼，高标准配备设施设备，全方位优化服务硬件，开设了7个对外服务窗口，窗口实现了从“专项窗口”向“综合窗口”的转变，全面提升了窗口服务水平。二是为企业和办事群众提供高效便捷的服务。将“放管服”列为政务服务工作重点，坚持“一件事一次办”、把“最多跑一次，最好零跑腿”落到实处，精简办事材料，优化服务流程，加快推进“互联网+医保”，推进医保业务“掌上办”、“网上办”，大力宣传异地就医联网结算，推行异地就医联网结算的参保人员在“智慧人社”和“我的长沙”APP内直接申请异地就医备案，实现异地就医费用医保直接结算，大幅提高异地就医便捷性。三是积极参与文明创建志愿服务活动。今年全局人员参与文明创建守点，在医保窗口设立“志愿服务岗”，大力弘扬志愿服务精神，热情接待每一位前来办事群众，提供“一门式、一窗式”的医保经办服务。

二、目前存在的问题

（一）人员力量不足，业务素质有待提高。目前我局事业编制18个，但到位仅11人。医保工作与人社、卫健、税务等部门关联性强，业务体系庞大且复杂，工作人员大多接触医保工作时间不长，历练不够。街道、社区工作中的原低保专干将医保业务交给其他工作人员，基层力量难以保证专业性和稳定性。

（二）面上监管压力大。医保监管主要根据服务协议，采取人工核查方式为主，由于医保业务的专业性强、涉及环节多，加上定点医疗机构分布广、数量多、违法违规行为多样化，基金监管工作量极大，且取证困难，难以对医药机构形成有效制约。

三、2021年工作计划

（一）夯实党建引领。始终把党的政治建设放在首位，落实全面从严治党主体责任，打造廉洁高效的医保队伍。进一步强化党建工作，加强意识形态教育，坚持继续每月开展一次“主题党日”活动，每月不少于一次的党组学习，全面落实优化营商环境、法治建设、“十大民生工程”等各项工作任务。严格落实全面从严治党的主体责任，落实“三重一大”事项集体决策，建立健全廉政风险防控制度，确保医疗保障工作风清气正。

(二)提升经办质量。在上级部门的支持下开展“互联网+医疗健康”建设，不断扩大异地就医服务网上办理，“一件事一次办”探索精细化管理服务。扩大“与你医微”活动影响，加大经办流程宣传，提高服务质量。

(三)打击欺诈骗保。继续加大打击力度，实现定点医药机构检查覆盖率100%、违法违规行为查处率100%、举报投诉查处率100%。全区医保定点医疗机构进行常态化巡查、检查，进一步巩固打击欺诈骗保的高压态势，强化打击手段，形成社会震慑，并在区人大代表、政协委员中聘请打击欺诈骗保特约监督员，聘请一批社会志愿者参与日常监督。建立医保违法违规曝光机制，逐步形成医疗机构“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好局面。

(四)推进带量采购。抓好带量采购药品工作的管理，做好第一批带量采购工作的考核。配合上级医保部门进一步扩大带量采购药品覆盖面，抓好集中带量采购落地工作。加强医疗机构准入的调研，进一步优化准入流程，简化程序，让符合条件的医药机构尽可能纳入协议医药机构范围，方便参保人员就近看病拿药。

(五)巩固扶贫成果。继续落实健康扶贫各项政策要求，实现参保率100%、结算平台资金到位率100%和报销比例不低于89% 的三个考核指标。确保扶贫政策持续稳定，完善健康扶贫“一站式”结算，为全区贫困人口提供更为便捷的就医结算服务。合理引导贫困人口心理预期，引导社会舆论合理解读扶贫初心，谨慎综合施策,防止当前因贫困人口报销比例过高，出现过度医疗、容易被定点医院拉拢虚假住院套取医保基金等新问题，持续开展特殊困难群体医疗帮扶活动，进一步减轻困难家庭医疗压力。

天心区医疗保障局

2021年2月23日