2021年以来，在区委、区政府和市局的正确领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，牢固树立以人民为中心的发展思想，坚定履行医保部门的职责使命，不断提升医疗保障服务水平，减轻参保群众特别是困难群体就医负担，民生实事见实效、各项工作齐头并进。现将有关工作总结如下：

一、2021年工作开展情况

(一)坚持党建引领，夯实医保工作基础。一是始终把抓好党建作为最大的政绩。牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，深入开展党史学习教育，完善党建责任体系，筑牢医保领域意识形态。二是严格遵守“三重一大”制度，完善议事决策办法，涉及重大事项和人、财、物等重要工作，坚持党组集体研究、会议决定。三是认真落实党风廉政建设责任制，全力配合区委第二巡察组工作，积极排查廉政风险点，加强对重点领域、重点岗位的管理，加快完善防控措施，筑牢廉洁的篱笆，确保不发生问题。

（二）强化民生保障，提高医保服务能力。一是列入民生工程。今年我区医疗保障工作列入区人大票决事项、列入全区“十四五”规划、列入政府工作报告，成为民生重要一环。二是加强队伍建设。目前区医保局有50%的工作人员为医学专业，累计开展业务培训2000余人次。三是推进规范管理。按照优化营商环境要求，梳理简化经办流程，提升服务质量，居民满意率稳定在98％以上。四是打造特色工作。加强医保政策宣传，结合“爱心天心”帮扶工程打造“与你医微”天心医保品牌。五是各项工作齐头并进。为新冠肺炎疫情提供有力资金支撑，区级上解的核酸检测费用97.34万元，接种新冠疫苗费用5396.4万元。“新湖南”、“掌上长沙”报道我区各项医保工作6次，“学习强国”采纳信息3条。

（三）落实基本政策，保障全民参保待遇。一是与税务、人社等部门进行多方联动，保障全民参保需求。全区职工医保、城乡居民医保和生育保险分别参保32.46万人次、15.44万人次、29.86万人次，参保率稳定在95%以上。二是落实“两病”门诊用药保障机制，解决特殊门诊购药需求。两病门诊高血压、糖尿病就诊患者分别为3823人和1410人，分别支付53.8万元和33.2万元；针对群众反映特门购药难的问题，我局将扩大特门定点药店范围纳入年度为民办实事项目，提前完成全区特殊门诊药店全覆盖。三是落实药品带量采购，减轻居民就医负担。落实国家药品集中带量采购和使用等改革政策，已开展五批次国药集采，大幅度降低医保目录药品价格，切实减轻就医负担。

（四）打击欺诈骗保，维护医保基金安全。一是严守准入标准，规范机构经营行为。建立健全协议医疗服务考核评价机制和动态的准入退出机制，目前共有263家医药机构签订定点医疗机构服务协议。二是坚持协调联动，严厉打击欺诈骗保。对辖区内协议定点医药机构做到检查覆盖率100%和违规行为处理率100%，追回违约违规费用120.75万元，其中智能审核平台拒付违规费用53.08万元；2021年引入第三方监管机构湖南泰阳科技信息有限公司，依托大数据分析，开展对9家住院协议医疗机构的现场检查；今年8月，结合区纪委监委“清廉医保”监督检查工作，会同有关部门开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作。开展清理已故人员超期享受医保待遇，追回已故人员个人账户共计64笔 11.64万元；对我区参保人刘磊重复报销的情况，会同区公安分局辗转益阳沅江和河北廊坊、福建漳州等多地调查取证，重复报销的9万元正在持续追缴中。三是开展专项宣传，形成工作合力。开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，印制2万余份各类宣传资料，全区共组织《医疗保障基金使用监督管理条例》培训60余次。

（五）坚持精准施策，保障贫困人口待遇。一是精准落实医保扶贫相关政策。为972名建档立卡脱贫人口建立城乡医保关系，“一站式信息化结算”512人次，结算医疗费用533.77万元。二是加大困难群体医疗救助力度。全区城乡困难居民医疗救助办理1893人次，支出629.35万元。三是提高精神障碍患者救助水平。开展精神障碍患者救助5239人次，支出救助金116.43万元。四是大力开展医疗帮扶。指导医疗帮扶42人，支出17.54万元。

（六）提升经办质量，塑造医保良好形象。一是优化医保系统，推进医保信息化建设。积极优化营商环境，推动湖南省医疗保障信息平台长沙上线试运行工作，推进与全省医疗保障系统、电子政务外网的横向互联互通，实现医保业务“一网通办”；加快推进“长株潭一体化”、“跨域通办”、医保业务“掌上办”；大力推广使用医保电子凭证，推进医保服务规范化便民化智能化。二是简化异地就医程序，解决异地就医需求。异地联网就医直接结算1371人，现场办理异地安置就医652人。异地就医、生育等费用审核2416笔，支出780.55万元。

二、2022年工作计划

（一）进一步提高医保待遇。着力各项待遇政策的落实，保证医疗救助等各项财政资金给付，医保待遇不断提高。

（二）进一步打击欺诈骗保。实现定点医药机构检查覆盖率、违法违规行为查处率、举报投诉查处率均达到100%。

（三）进一步提升服务质量。大力开展“互联网+医疗健康”建设，探索精细化管理服务。

（四）进一步巩固扶贫成果。落实乡村振兴战略，确保健康扶贫各项政策总体稳定，实现参保率100%、结算平台资金到位率100%和报销比例不低于89% 的三个硬指标。

长沙市天心区医疗保障局

2022年3月2日