2023年，天心区医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，在区委、区政府的正确领导下，围绕医保管理服务真抓实干督查激励工作，聚焦解决参保群众“急难愁盼”问题，持续推动我区医疗保障事业高质量发展。

一、2023年工作开展情况

（一）持续发挥党建引领作用。开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，围绕“学思想、强党性、重实践、建新功”，以学促做，推动主题教育见行见效。不断增强党在医保工作中领导地位，在实践探索党建和业务工作的深度融合，坚持民主集中制，定期研究考核共性指标，建立健全各项制度。落实政治建设工作要求，保证政令畅通，加强保密安全防范。落实意识形态责任制，常期开展宣传舆论和党员干部教育，力培专业化、年轻化医保骨干，组织党员干部学法、懂法、用法、守法，全局90％以上在职在编干部取得“行政执法证”，深入街道、社区、网络开展普法，积极化解基层信访矛盾，妥善应对敏感舆情，全年工作扎实有效，医保改革顺利推进。

（二）大力提升医保管理水平。落实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度。一是巩固全民参保。在市三医院、白沙井社区、天鸿社区集中开展大型医保政策宣传活动，通过各类载体大力开展医保政策宣传，宣传影响5000余人次，发放宣传资料10000余份。2023年全区职工参保人数70.11万，城乡居民参保人数22.34万，常住人口参保率稳定在95％以上，困难人群参保率动态保持在100％。二是落实改革新政。今年职工医保的门诊统筹报销政策、个人账户改革等新政相继出台后，开展分类工作调研，深入街道、社区开展个人账户改革宣传和宣讲20余次。率先全市实现定点医药机构服务协议网签全覆盖，村卫生室门诊统筹定点率100％，全区定点住院医疗机构和社区（街道）卫生服务中心职工普通门诊统筹开通率100％。三是降低医药费用。推进支付方式改革，推动医疗机构转变经营管理，增强成本意识和服务意识，减少过度医疗，区属管辖符合条件的13家医疗机构全部纳入DRG支付，覆盖率100％。及时完成集采药品药款结算，完成约定采购量，大量药品、服务设施、项目进入医保“三个目录”，参保人自付医疗费用不断降低。四是落实特殊待遇。针对困难群体、精神障碍患者、被征地农民等特殊对象，有针对性组织政策宣讲共计30余次。全年实施医疗救助1425人次，金额425.3万元，其中筛查近三年困难对象135人次，救助27.87万元；精神病救助4905人次，金额89.27万元；解决2021、2022年度被征地农民医疗保险参保缴费待遇享受，涉及人数647人，金额1824.08万元。五是筑牢基金防线。与人社联办堵塞超期享受医保待遇漏洞，督促单位为员工缴纳基本医疗保险。通过“大数据＋稽核”，组织全区定点医药机构开展自查自纠，对全区305家定点医药机构及市局下放的82家特门药店开展医保监管全覆盖检查，覆盖率达100％，解除医保服务协议1家，暂停协议5家，下发处理通知书24家，立案2家，追回医保基金80.3万元，行政罚款1.44万元。

（三）不断优化医保便民服务。一是信息系统建设方面。聚焦“五个维度”，以构建医保经办“15分钟服务圈”为目标，辖区内14个二级以上定点医疗机构实现普通门诊异地结算，7个医疗机构实现门诊慢特病省内异地结算，医疗救助实现所有定点医疗机构直接结算，基层医疗机构两病业务开通率100％。二是基层服务点建设方面。持续推进区、街道、社区（村）医保经办三级管理体制机制建设，建设全区乡镇（街道）经办服务事项直办或帮代办点14个，村（社区）点101个，下沉医保业务14项。创建城南路街道政务中心为湖南省医疗保障服务示范点，获得省市高度认可。提升2家精神障碍患者定点医院和4个基层精神障碍患者发药点服务质量，进一步规范药品管理、明确发药流程、强化服药跟踪。三是经办窗口建设方面。高标准设置7个医保经办服务窗口，创新举措实现窗口受理“简单办”、多方联动“协同办”、跨域延伸“就近办”、智慧赋能“指尖办”，畅通现场服务“一次一评”和网上服务“一事一评”，全年受理12345市民热线9110条，回复满意率达98％以上。获天心区2023年文明窗口奖、季度小蜜蜂奖，窗口工作人员多次获评区政务服务明星。

全年在省政府办公厅、省医保局刊登经验交流文章6篇。人民日报、新湖南等媒体报道医保工作10余次，宣传视频获全国“医保好声音”大赛中荣获三等奖，医保工作获省政府领导肯定性批示。

二、2024年工作思路

（一）提高政治站位，坚定为民服务基本宗旨。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神，坚持党的政治建设为统领，加强党的全面领导，持续落实“第一议题”，认真贯彻执行中央、省、市、区重大决策部署，将医保工作与理论学习紧密结合起来，推动医保工作高质量发展。

（二）落实待遇清单，提高参保群众参保待遇。凝聚改革共识，夯实工作机制，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，实现城乡困难群众参保全覆盖、救助全落实、待遇全享受、服务全方位。加强与区乡村振兴局、区民政局、区人社局和各街道的沟通联系，定期做好信息互通与数据共享。

（三）加大各项投入，提升经办信息化水平。聚焦真抓实干抓好落实，持续做好医保重点民生实事工作，全面提升医保服务效能，提高广大群众的医保政策知晓率。加强经办能力建设、提升经办效率，深化建设三级医保经办管理服务体系，大力推进服务下沉，提供便捷高效的医保公共服务。

（四）创新监管形式，保障基金运行安全。全面实行医保日常监管、智慧监管、联合监管、信用监管和自律监管为主的“五位一体”医保基金监管机制，实现医药机构监督检查全覆盖。常态化制度化推进药品和医用耗材的带量采购工作，强化医疗机构采购全流程监测监管。加强部门信息共享和联合执法，持续构建医保基金监管高压态势，坚持处罚与教育相结合原则，做到精准裁量，提高监管效率和质量。

长沙市天心区医疗保障局

2024年2月2日