2024年，天心区医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，在区委、区政府的正确领导下，全面贯彻落实党的二十届三中全会精神，始终坚持以人民为中心的发展思想，认真贯彻落实省市区决策部署，立足“维护群众利益”和“保障基金安全”两个着力点，围绕“五个聚焦”，持续推进我区医疗保障事业高质量发展。现将2024年工作总结如下：

一、主要工作开展情况

（一）聚焦党建引领，全面从严治党

一是加强理论学习。深入学习贯彻习近平总书记重要讲话指示批示精神，认真落实中央主题教育总结会议精神，进一步巩固拓展主题教育成果。通过专题讲座、研讨交流、在线学习等多种形式，不断强化理论武装和纪律意识。二是筑牢意识形态。严格落实抓意识形态工作主体责任，加强对意识形态工作的组织领导，定期研究意识形态工作，重点抓好意识形态领域风险隐患防控，牢牢把握正确舆论导向。三是强化廉政建设。常态化开展廉政教育和警示教育，增强党员干部遵纪守法意识，提高拒腐防变能力。深入开展群众身边腐败和不正之风专项整治、医药领域腐败问题集中整治，持之以恒纠治医保领域“四风”问题，清廉医保建设持续深化。

（二）聚焦政策落实，保障参保待遇

一是参保率保持稳定。实施全民参保计划，持续推进基本医疗保险全覆盖，全区常住人口参保率稳定在95%以上，困难人群参保率动态保持100%。二是困难群众兜底保障。严格落实医疗救助政策，与乡村振兴、民政、残联等部门建立每月重点人员参保信息交流和比对机制，防止群众“因病致贫、因病返贫”，有效缓解困难群众看病就医负担。全年医疗救助4072人次，发放救助金592.06万元；精神障碍患者救助5462人次，救助金额96.94万元。三是落实特殊待遇。实现城乡居民医保参保人群中纳入卫生健康部门规范化管理的“两病”患者全部享受医保待遇。逐步解决被征地农民医疗保险参保缴费待遇享受，被征地农民第一年龄段（不满16周岁）补助325人，拨付医疗保险补偿金10.72万元；第二三年龄段（年满16周岁及以上）补缴职工970人，缴纳职工基本医疗保险及大额医疗补助费3895.97万元。四是开展政策宣传培训。组织全区各街道、社区（村）、医药机构800余人开展医保政策及业务操作培训，邀请省市局领导、业务骨干进行专题辅导授课，发放宣传资料5万余份。党员干部结合网格走访、党日活动进行医保政策宣传，送政策到社区，让群众“零距离”了解医保最新政策。《新湖南》《红网时刻》《我的长沙》等媒体报道天心医保工作6篇，真正做到宣讲全覆盖、服务零距离、保障能落实。

（三）聚焦便民高效，优化经办服务

一是打造高质量文明示范窗口。对外服务事项全部纳入窗口办理，处理12345市民热线工单8964件，回复满意率达97％以上，办理医保退休审批2352人次，窗口工作人员多次收到锦旗、感谢信、致电表扬。开展政务服务“金点子”征集，发放调查问卷百余份，收集办事群众意见建议，积极回应参保群众和企业诉求，坚持“民有所呼，我有所应”，助推政务营商环境整体水平不断提升。二是加快推进医保经办业务“跨域通办”。推进异地就医直接结算，聚焦解决异地就医报销繁琐问题，提升异地联网定点医药机构开通率，让“群众少跑腿、数据多跑路”，及时进行异地就医备案审核。全年异地就医备案审核5304人次。三是加强医药机构协议管理。为进一步方便辖区参保群众购药就医，新增定点医药机构36家，承接市局下放连锁药店446家，开通社区卫生服务站职工医保门诊统筹业务19家、社区卫生服务中心生育门诊1家。组织对门诊统筹定点医药机构开展线下稽核，确保门诊共济政策得到有效落地。不断加大医疗稽核力度，全年智能审核扣款2670人次，拒付金额26.55万元。

（四）聚焦深化改革，落实国药集采

一是深化医保支付方式改革。全面落实DRG支付方式改革，筑牢改革成果，不断完善改革机制。认真开展2024年度全区公立医疗机构医疗服务价格信息的监测工作，及时准确采集相关数据，为医保改革打好基础。做好药品、医疗服务项目和医用耗材目录调整政策的落实和宣传讲解工作。二是推动药品和医用耗材集采工作常态化开展。扎实开展药品和医用耗材集采工作，加强对医疗机构在集采药品报量、采购、结算等关键节点上的监管督查，实时监测采购协议完成进度，发现问题及时解决，确保采购协议如期按约履行。当前有十余批次的药品集采正在进行，在已结束的2024年度采购周期中，各批次药品集采协议均如期按约完成。进一步巩固集采政策落地成效，增强集采药品可及性和群众购药便捷性，首批80家连锁药店和村卫生室开展了集采药品“四进”试点工作，让集采改革成果惠及更广大人民群众。

（五）聚焦执法监管，维护基金安全

一是规范监管举措。组织全区定点医药机构针对常见违规收费问题清单开展自查自纠，扎实开展医药机构全覆盖监督检查，对开通医保统筹报销的医药机构使用大数据分析和现场检查相结合方式进行检查，严厉查处违规违约行为。开展定点医药机构自查自纠与全覆盖检查，自查退款36.5万元，协议处理190家违规机构，全年追回医保基金367.1万元。二是创新基金监管方式。面向社会公开选聘10名医疗保障社会监督员，建立天心区医疗保障社会监督员队伍，进一步完善我区医保基金监管体系。以购买服务的方式，引入第三方力量参与医保基金监管，通过大数据分析，精准打击违规违法行为。组织全区定点医药机构开展“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”为主题的医保基金监管宣传，发放基金监管各类宣传资料5000余份，《新湖南》《红网时刻新闻》做了专题报道。

二、2025年工作计划

（一）强化医保政策宣传。结合“线上+线下”宣传方式，有针对性地印制医保政策宣传页和展板，创新采用征集“医保好声音”短视频、全方位多层次开展培训、开展医保服务进社区等活动，提高群众政策知晓率。围绕实现全民参保目标，持续加强与教育、民政、财政、税务等部门的密切协作，优化参保缴费服务，圆满完成2025年度参保缴费工作。

（二）助力推进乡村振兴。充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，实现城乡困难群众参保全覆盖、救助全落实、待遇全享受、服务全方位。积极与乡村振兴局、民政局、残联等部门做好信息对接，对动态更新的困难人员数据及时进行更新维护。

（三）提升经办服务能力。扎实推进医保领域“高效办成一件事”，落实基层减负举措，全面提升医保服务效能，稳步推进医保制度改革工作，持续优化经办服务流程，提升基层经办业务水平，充分运用“15分钟医保服务圈”建设成果，提升群众医保获得感和满意度。

（四）筑牢基金安全防线。持续优化医保监管方式，提高监管效率和质量，促进日常监管与专项整治相结合、自查自纠与监督检查相结合、重点抽查与全面核查相结合、线上核查与现场检查相结合、政府监管与社会监督相结合。全面实行日常监管、智慧监管、联合监管、信用监管和自律监管为主的“五位一体”医保基金监管机制，力求从源头上杜绝医保基金违法行为发生。

长沙市天心区医疗保障局

2025年1月23日