一、基本情况

家住大托村枧坑组的李大爷患有高血压，虽然签约了家庭医生，每年购买高血压的药一年能报销360元，但以往自己去离家最近的街道社区卫生服务中心买药，都需要步行三公里，年纪大了腿脚不便，每次去买药都特别不方便。

为切实解决居民门诊医保报销难、基层医疗机构信息共享难、“两病”（高血压、糖尿病）就诊取药距离远等问题，天心区医保局聚焦群众医保需求，探索打通医保“15分钟服务圈”，畅通服务群众“最后一公里”。我局借省卫健系统推广启用公卫门诊系统建设的契机，积极探索推行门诊报销延伸至每一个社区卫生服务站（村卫生室），打通医保服务最后一公里工作模式。2020年5月至今在辖区基层医疗机构进行试点，取得阶段性成效。

城乡居民基本医疗保险门诊统筹（含两病）全覆盖是天心区医保试点项目之一。我区在充分调研论证的基础上，率先于2020年11月在内五区首次试点开通了4家卫生服务站，对门诊统筹（含两病）准入定点、协议管理、费用审核等各个关键环节进行周密部署，细化工作措施，经过一年多来的试点，已经具备全面铺开的条件。2022年全面推进门诊统筹（含两病）全覆盖工作，分期分批通过医疗机构提交申请、医保局组织评估，社会公示、发文确定等环节，最终于2022年1月27日将55家社区卫生服务站、12家村卫生室纳入门诊报销定点范畴，形成打通村（社区）医保服务“最后一公里”的结算网络，实现了天心区基层医疗机构医保门诊报销全覆盖。

李大爷听说今年村卫生室也能进行门诊统筹和两病的报销了，于是兴致勃勃地去到距离家300多米的大托村卫生室，买了一个季度的药品，报销了90元，大爷高兴坏了，激动地说：“太好了！现在医保报销真方便呀！从前我总是步行3公里到我们大托铺社区卫生服务中心买药进行医保报销，以后就在家门口就能购药报销了，国家是真正看到了咱们老百姓的需求啊！”

二、主要做法和成效

（一）周密部署层层推进。

一是明确目标任务。在市医保的指导和区卫健的支持下，我局确立了城乡居民基本医疗保险门诊统筹（含两病）全覆盖天心区医保试点项目。配合卫健等职能部门的要求，明确了“清除堵点、解除痛点、消除难点”的总体思路，确立了2021年前选择基层单位试点、2022年全面推广的工作目标。

二是小范围试点。2020年11月，对辖区医保定点的49家卫生服务站的医疗保障管理、医疗质量管理、信息化建设、药品耗材管理、人员场地设施情况等方面进行评估考察，在全市率先确定了4家社区卫生服务站作为门诊统筹基层服务试点对象，其中2家产生了结算数据，门诊统筹共计结算109人次，基金支出3284.57元，人均统筹30.13元；门诊两病共计结算52人次，基金支出3800.15元，人均73.08元，两家站点门诊统筹审核单据中无违规拒付，运行良好。

三是逐批纳入定点。2021年底至今，经与卫健部门沟通，在市医保局的支持指导下，我局分期分批通过医疗机构提交申请、医保局组织评估，社会公示、发文确定等环节逐步将社区卫生服务站、村卫生室纳入门诊报销定点范畴，截止到2022年4月，全区开通纳入门诊统筹（含两病）定点医疗机构82家，其中，社区卫生服务中心14家，社区卫生服务站56家，村卫生室12家，形成打通村（社区）医保服务“最后一公里”的结算网络，实现了天心区基层医疗机构医保门诊报销全覆盖。

（二）技术支撑确保落实精准

根据《关于印发<2021年长沙市医疗保障信息化工作要点>的通知》（长医保发〔2021〕27号），文件要求探索以街道卫生服务中心为核心节点，医保结算网络延伸至各村（社区）卫生室，形成打通村〔社区）医保服务“最后一公里”的结算网络，我局委托“基层云医”研发的“公卫门诊”信息系统无缝对接基层卫生信息系统公卫3.0系统和医疗保障信息系统，为延伸服务提供技术支持。

一是搭建中心、站室医疗服务与监管一体化平台。实现了村级基层医疗机构线上、线下一体化的医疗服务模式，做到事前、事中、事后全面监管，确保医疗健康服务质量和安全，确保服务数据全程留痕、可查询、可追溯。打破基层医疗机构无系统、信息分散的现状，充分利用互联网、云计算、大数据等技术，实现对村级基层医疗机构药品零售、看病接诊、运营管理等全流程管控。以村级基层医疗机构源头数据为基础，深化信息应用，强化数据管理、数据应用和数据挖掘，促进精细化、科学化的卫生管理决策。

二是连通公卫、医保、医药三大系统，实现“三医联通”。通过链接省卫健委公卫3.0系统，医生可在公卫3.0系统开出“两病”处方；通过对接医药公司erp系统直接为医生展示医药公司药品目录信息，根据自己或患者所需的药品直接在线上完成采购，同时药品信息将实现一键入库、一键出库；通过链接省医疗保障局医保系统，为基层医疗机构免费提供门诊医保报销系统，推动医保资源下沉到最基层。

三是满足医疗和人财物数据统计分析需求。创新了以公卫数据为监管、医保数据为审验的数据使用方式，并对不同级层开放相应的数据统计权限，这样既减少了基层医疗机构人员公卫工作量，又满足了各级开展本职工作所需要的数据需求。

四是系统与公卫3.0同时部署在省卫健委的服务器，确保数据安全高效运行。安全的数据保障支持，机构无需为接口对接、网络建设而付费；提供标准的交付产品、集区域内医疗机构的需求，实时更新；通过数字证书、加密算法、非对称密钥等技术完成互联网数据传输加密，实现互联网传输安全保护。

截至2022年10月31日，门诊两病待遇享受31838人次，统筹基金支出286.17万元，通过实施门诊统筹（含两病）全覆盖，我区城乡居民从要跑很远，到只要走两步在家门口就能享受门诊报销，大幅度提高了参保人员的门诊待遇水平，满足了参保人员“小病不出村、大病不耽误”的就医需求，切实提高了就医便利。门诊统筹发挥大数据法则，提高了基金的使用效率，有效缓解了小病住院问题，减少了基金的浪费，使有限的医保基金发挥了更大作用。组织带动社区卫生服务中心、卫生站、村卫生室发挥好居民健康守门人的作用，引导参保人员基层就医，缓解了大医院接诊压力，带动提高了基层医疗服务水平。天心区医疗保障局始终把人民群众的身体健康和医疗保障待遇放在第一位，提升群众幸福感。下阶段，天心区医疗保障局将继续守初心、践承诺，以实际行动诠释“以人民为中心”的工作理念，奋进新征程、答好医疗保障高质量发展的新时代答卷。