2022年10月1日起，湖南职工医保参保人到医院看病的门诊费用也可以报销了。2023年5月17日，记者从湖南省医疗保障局获悉，该局调整优化职工基本医疗保险普通门诊统筹政策，6月1日起，在医保定点的二级和三级医疗机构就诊，门诊起付线降低，进一步减轻群众医疗费用负担。

据介绍，起付标准（起付线）俗称门槛费，是医保基金的支付标准线。参保人员实际产生的医疗费用中，自己先承担一部分后，医保基金再按规定比例支付。这其中由个人先承担的医疗费数额标准就是医保基金支付参保人员医疗费的起付线，起付标准以下的医疗费由个人负担。

此次调整优化后，湖南省职工医保参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用不设起付标准，医保基金按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用每次起付标准50元，多次就诊的起付标准累计不超过200元，医保基金按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，每次起付标准100元，多次就诊的起付标准累计不超过300元，医保基金按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准累计不超过300元。

在此之前，二级定点医疗机构起付标准为200元，按60%报销；三级定点医疗机构起付标准为300元，按60%报销。

门诊报销金额怎么算？

举个例子：退休职工李爷爷在湖南省内某医保定点一级医院门诊就医，发生医疗费用190元，其中，政策范围外费用20元，政策范围内费用170元。因医保定点一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊不设起付线，李爷爷本次门诊费用可报销(190-20)×70%=119元。

李爷爷在湖南省内某医保定点二级医院门诊就医，发生医疗费用230元，其中，政策范围外费用35元，政策范围内费用195元。在6月1日前，因为未达到起付线200元，李爷爷本次门诊费用没有报销，195元计入起付线累计。但6月1日后，按新的优化政策，起付线降为50元，李爷爷此次门诊可报销（195-50）×60%=87元。

6月1日后，李爷爷如果到湖南省医保定点三级医院门诊就医，发生医疗费用500元，其中，政策范围外费用75元，政策范围内费用425元，那么李爷爷本次门诊费用可报销(425-100)×60%=195元，其中100元为本次支付起付标准。如果按6月1日前的政策，李爷爷首次在三级医院门诊就医，起付线是300元，此次只能报销（425-300）×60%=75元。

需要注意的是，起付线可以累计计算，如果李爷爷这个年度内在医保定点的不同级别医院多次看病，起付标准合计已经支付超过300元，再去任何级别医院门诊看病，都不需要再付“门槛费”了，直接按规定比例报销。

什么是政策范围外的费用？

政策范围外的费用是指：医保目录中，药品、医疗服务项目和医用耗材分为甲类、乙类和丙类，甲类金额全部纳入医保报销、乙类有一部分自付比例、丙类为100%自付，所以如果产生了乙类和丙类的药品、医疗服务项目和医用耗材费用，患者需要先支付自付费用，也就是基本医疗保险报销范围外的不予报销。

门诊费用报销流程怎么走？

参保职工在医院看病后，在医院窗口结算时，需先告知结算人员此次门诊需要纳入职工医保报销，提供居民身份证、医保电子凭证或社会保障卡中的任意一个证件，即可在窗口直接医保结算。也就是说，不需要走报销程序，只要符合条件，参保职工在门诊缴费只需要支付个人负担部分。

转载自：长沙晚报

长沙市天心区医疗保障局

2023年5月19日转发