2020年12月26日7时15分许，我区青园街道友谊社区的天城国际商业广场项目施工现场发生了一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失190万余元。

事故发生后，长沙市安全生产委员会办公室于2021年1月6日对此次事故进行了挂牌督办。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，2021年1月7日，天心区人民政府批复成立了以区应急管理局为组长单位，区公安分局、区应急管理局、区总工会、区住建局、区司法局、青园街道为成员单位的天城国际商业广场项目“12.26”事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请区纪委监察委、区检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照 “四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、技术鉴定等，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的问题，提出了防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生经过及事故救援情况 

（一）事故发生经过

2020年12月26日7时15分左右，天城商业广场4#栋正在进行当天第一次调运作业，采用塔吊吊运砂浆进行屋面抹灰作业。塔吊操作司机为刘湘波（特种作业证号：湘M042012000210），现场信号指挥为杨春华（特种作业证号：湘B032015000326），场内工人刘春根在4#栋北侧地坪预拌砂浆罐处进行砂浆搅拌，并用砂浆盆装料。刘春根装完料挂设好吊索后（此时砂浆盆距离预拌砂浆罐约1.5米），杨春华要求刘春根进行退让，刘春根进行了避让。随即，杨春华指挥塔吊司机刘湘波进行吊升作业，在初始吊运阶段，刘春根听从杨春华指令后撤，但未及时远离危险区域；当调运上升至塔吊顶端时，塔吊吊钩冲撞大臂导致钢丝绳断裂，砂浆盆随即坠落，砸中恰处于坠物下方的刘春根，致其死亡。

（二）应急处置情况

现场管理人员发现事故发生后立即启动应急措施，报告救援单位，天心区应急局、住建局、公安分局等部门以及青园街道办事处相关人员第一时间赶赴现场组织施救，伤者经医疗急救人员现场抢救无效死亡。

（三）善后处置情况

2020年12月26日8:30分许，遗体被送往阳明山火葬场。12月27日，湖南园艺建筑集团有限公司、天城国际商业项目部与家属达成赔偿协议并赔付到位。事故发生后，区住建局责令项目停工整改，全面排查现场安全隐患，积极配合事故调查。

二、事故相关情况 

（一）天城国际商业广场项目情况

天城国际商业广场项目总建筑面积30万平方米，其中1#至7#栋为高层住宅，8#、9#、10#栋为高层商业，11#栋为多层幼儿园。2018年6月开工建设，4#栋当时已经主体封顶，进入装饰装修阶段。该项目建设单位为湖南天城置业发展有限公司，施工总包单位为湖南园艺建筑集团有限公司，施工分包单位为湖南园艺劳务工程有限公司，监理单位为智埔国际工程咨询有限公司。

（二）死者基本情况

刘春根，男，1966年1月16日出生，户籍所在地：湖南省湘潭县分水乡亲坝村力山村民组，为湖南园艺劳务工程有限公司员工，担任项目泥工班班组长。

（三）建设单位基本情况

天城国际商业广场项目建设单位为湖南天城置业发展有限公司。该公司成立于2003年6月4日，法人代表吴建伟，统一社会信用代码91430000750613578X，注册地址：长沙市天心区五凌路328号欧洲城16栋15楼。经营范围：从事房地产开发、经营；房地产业务咨询、策划；会展承办；以自有资产进行城市基础设施建设投资、房地产投资、高新技术产业投资。

（四）施工总包单位基本情况

湖南园艺建筑集团有限公司为天城国际商业广场项目施工总包单位。该公司成立于2000年8月15日，法人代表周建波，统一社会信用代码：91430000184085781R，注册地址：长沙市天心区时代阳光大道西99号富景园小区综合楼302房。经营范围：承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目，对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员；建筑工程、市政公用工程、公路工程、水利水电工程、电力工程、石油化工工程、机电工程施工总承包；钢结构工程、建筑装修装饰工程、建筑机电安装工程、古建筑工程、电子与智能化工程、消防设施工程、防水防腐保温工程、建筑幕墙工程、特种工程、隧道工程、地基基础工程、环保工程、起重设备安装工程、城市及道路照明工程、输变电工程专业承包；施工劳务；园林绿化工程施工。

（五）施工分包单位基本情况

湖南园艺劳务工程有限公司为天城国际商业广场项目施工分包单位。该公司成立于2017年2月9日，法人代表任英，统一社会信用代码：91430103MA4LBEL724，注册地址：湖南省长沙市天心区时代阳光大道西99号富景园小区综合楼302房。经营范围：对外承包工程业务；建筑劳务分包；建筑行业工程设计；房屋建筑业；建筑装饰；建筑材料销售；工程咨询；工程项目管理；建设工程管理；工程机械设计；建筑装饰工程设计。

（六）监理单位基本情况

智埔国际工程咨询有限公司为天城国际商业广场项目监理单位。该公司成立于2005年3月30日，法定代表人颜跃进，统一社会信用代码：91430100772280620H，注册地址：长沙高新开发区文轩路27号麓谷钰园B5栋501、502房，经营范围：工程咨询；招、投标咨询服务；招、投标代理服务；工程造价专业咨询服务；工程监理服务；工程建设项目招标代理服务；政府采购咨询服务；政府采购代理；工程项目管理服务；建筑行业建筑工程、建设工程、建筑装饰工程、建筑幕墙工程设计；市政公用工程施工总承包；园林绿化工程、房屋建筑工程、公路工程、城市及道路照明工程、水利水电工程的施工；环保工程专业承包；建筑幕墙工程专业承包；土石方工程服务；钢结构制造；企业经营社会风险评估；建筑劳务分包；脚手架劳务分包；建筑物拆除。

天城国际商业广场项目总监：刘湘华，注册监理工程师，注册号：43004425，证书编号：00276998。现场监理工程师：朱耀刚，证书编号：XS12-S2168。

（七）事发塔吊使用和维护情况

事发起重设备为4#栋塔吊，生产厂家为湘潭锦宏重工业机械设备制造有限公司，2006年1月出厂，出厂编号为63A0602，备案证为湘A2-T-00162；塔吊产权单位为湖南仁华建筑机械设备安装有限公司；安装与维保单位为湖南省特能机械租赁有限公司；设备型号：QTZ63（TC5610A）型塔式起重机；2020年4月8日年检合格，检验报告编号HTJC-310190CS-2020。在事故发生前，湖南省特能机械租赁有限公司每月按时对事发塔吊进行了维护保养和检测，并出具了相关的检测维保记录。

三、事故发生的原因和性质

调查组依法对事故现场进行了勘察，及时提取了相关资料，对事故相关人员进行了调查询问，查明了事故原因，并认定了事故性质。

（一）事故直接原因

塔吊司机刘湘波在起升过程中，未能正确履行岗位安全生产职责，操作塔吊过程中麻痹大意，未对起重物的提升状态进行全程观察，是导致本次事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1. 湖南园艺劳务工程有限公司司索信号工杨春华，指挥塔吊作业过程中未集中注意力，未能督促吊物下方人员远离危险区域。

2. 湖南园艺劳务工程有限公司泥工刘春根在司索信号工发出信号后未及时离开危险区域，导致被吊物砸中死亡。

3. 湖南园艺劳务工程有限公司现场安全员任文辉，未能正确履行安全管理人员的职责，未确保新上岗人员岗前安全教育培训时间达72个学时，未组织员工进行应急演练。   

4. 湖南园艺劳务工程有限公司项目负责人胡祥俊，未能正确履行安全生产管理职责，未组织制定安全生产规章制度、操作规程，现场管理混乱。

5. 湖南园艺劳务工程有限公司法人任英，主要负责人安全生产管理职责落实不到位，未健全本单位的安全生产责任制，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未能及时消除生产安全事故隐患。

6. 智埔国际工程咨询有限公司项目现场监理朱耀刚，未能正确履行监理职责，在天城国际商业广场项目缺乏安全生产规章制度、操作规程和未进行应急演练、现场管理混乱的情况下，仍默许施工。

7. 长沙市天心区住建局质安站副站长金奇，未能正确履行安全生产管理职责，对辖区施工单位的隐患排查整治督查、指导不力。

8. 青园街道办事处城建办主任尹钢，未能正确履行安全生产职责，落实“三个必须”中“管业务必须管安全”不到位，对施工单位的安全生产检查流于形式，对施工单位屡次存在的安全隐患督促、指导不力。

9. 青园街道办事处副主任杨志宇，未能正确履行安全生产职责，落实“三个必须”中“管业务必须管安全”不到位。

10. 施工分包单位湖南园艺劳务工程有限公司，未明确安全生产责任制各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容；对施工人员安全生产教育不到位，对高危行业新上岗员工岗前安全教育培训时间未达72个学时；日常巡查工作不到位，防护措施不到位，安全隐患排查台账不全且未形成闭环管理，安全生产管理不到位。

11. 施工总包单位湖南园艺建筑集团有限公司，未对项目分包单位安全管理情况有效监督，未及时督促分包单位对安全管理不到位的情况进行整改。

12. 青园街道办事处，未严格落实安全生产属地监管责任，对辖区内施工单位安全生产监督、检查工作有疏漏。

    （三）事故性质

    经调查认定，该起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

    四、事故责任认定及处理建议

    根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理意见：

    （一）施工分包单位

    1、刘湘波，男，湖南园艺劳务工程有限公司塔吊司机。未能正确履行岗位安全生产职责，操作塔吊过程中麻痹大意，未对起重物的提升状态进行全程观察，导致事故发生，对事故发生负有主要责任，建议由湖南园艺劳务工程有限公司依照公司规章制度予以解聘并由住建部门依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条的有关规定进行处罚。

    2、杨春华，女，湖南园艺劳务工程有限公司司索信号工，指挥塔吊作业过程中未集中注意力，未能督促吊物下方人员远离危险区域，导致事故发生，对事故发生负有一定责任，建议由湖南园艺劳务工程有限公司依照公司规章制度予以解聘并由住建部门依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条的有关规定进行处罚。

    3、任文辉，男，湖南园艺劳务工程有限公司现场安全员。未能正确履行作为安全管理人员的职责，未确保新上岗人员岗前安全教育培训时间达72个学时，未组织员工进行应急演练，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一、二、四、五项和第四十三条第一款之规定，《湖南省生产经营单位安全生产主体责任规定》第八条第一、二、四、五、十一项之规定，对事故发生负有直接监管责任，建议由天心区住房和城乡建设局根据《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第三十三条之规定进行处罚。

4、胡祥俊，男，湖南园艺劳务工程有限公司项目负责人。未能正确履行安全  生产管理职责，未组织制定安全生产规章制度、操作规程，现场管理混乱，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一、二、三、五、六项，《湖南省安全生产条例》第十五条之规定，对事故发生负有直接监管责任，建议由天心区住房和城乡建设局根据《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第三十二条之规定进行处罚。

5、任英，女，湖南园艺劳务工程有限公司法人。主要负责人安全生产管理职责落实不到位，未健全本单位的安全生产责任制，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未能及时消除生产安全事故隐患，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一、二、三、五、六项，对事故发生负有主要领导责任，建议由天心区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定予以行政处罚。

6、湖南园艺劳务工程有限公司，安全生产管理不到位，对施工人员安全生产教育不到位，日常巡查工作不到位，防护措施不到位，安全隐患排查台账不全且未形成闭环管理，是事故责任单位。建议由天心区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定予以行政处罚。

（二）施工总包单位

湖南园艺建筑集团有限公司，作为建设项目总承包单位，未对项目分包单位安全管理情况有效监督，未及时督促分包单位对安全管理不到位的情况进行整改。建议由天心区住房和城乡建设局对其依法依规处理。

（三）监理单位

朱耀刚，男，智埔国际工程咨询有限公司项目现场监理。未能正确履行监理职责，在天城国际商业广场项目缺乏安全生产规章制度、操作规程和未进行应急演练、现场管理混乱的情况下，仍默许施工，其行为违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款，对事故发生负有直接监管责任，建议由天心区住房和城乡建设局依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第二项的规定予以处罚。

（四）监管单位

1、金奇，男，中共党员，区住建局质安站副站长。未能正确履行安全生产监管职责，对辖区施工单位的隐患排查整治督查、指导不力，对事故发生负有直接监管责任，建议由区住建局主要负责人对金奇提醒谈话。

2、尹钢，男，中共党员，青园街道办事处城建办主任。未能正确履行安全生产职责，落实“三个必须”中“管业务必须管安全”不到位，对施工单位的安全生产检查流于形式，对施工单位屡次存在的安全隐患督促、指导不力，其行为违反《湖南省安全生产条例》第三十六条之规定，对事故发生负有直接监管责任，建议由青园街道纪工委对尹钢诫勉谈话。

3、杨志宇，男，中共党员，青园街道办事处副主任。未能正确履行安全生产职责，落实“三个必须”中“管业务必须管安全”不到位，其行为违反《湖南省安全生产条例》第三十六条之规定，对事故发生负有监管责任，建议由青园街道主要负责人对杨志宇提醒谈话。

4、青园街道办事处，未严格落实安全生产属地监管责任，对辖区内施工单位安全生产监督、检查工作有疏漏。建议责成青园街道办事处向天心区人民政府作出书面深刻检查。

五、事故防范和整改措施 

（一）进一步树立安全生产意识，落实工作责任。青园街道要针对辖区安全风险大和不稳定因素多的实际情况，认真落实“党政同责、一岗双责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，不断强化安全责任意识，克服各种形式的麻痹思想和经验主义，通过层层传达压力、层层压实责任，筑牢安全生产防线，坚守安全底线，以最大的决心、最实的举措、最严的要求，遏制安全生产事故发生。

（二）进一步加大安全生产教育，严格操作规程。湖南园艺劳务工程有限公司要坚持把每天的“班前会”开出实效，通过多种形式开展安全生产警示和安全宣传，实现安全教育常态化。加强与住建、消防等专业部门联合应急演练，增大特种作业人员的安全培训频次，提高从业人员遵章守规的安全意识，提升安全技能，营造全员懂安全、会安全、能安全的浓厚氛围。

（三）进一步压实监管部门责任，杜绝类似事故。区住房和城乡建设局要进一步加强建设领域的打非治违工作，重点集中打击和整治建设单位不办理施工许可、质量安全监督等手续的行为和施工单位弄虚作假、转包工程、违法分包工程的行为，以及特种作业人员无操作资格证、建筑起重设备不按要求安装维保的行为。加强现场监督检查，对发现的问题和隐患，责令企业及时整改，重大隐患排除前或在排除过程中无法保证安全的，一律责令停工，并保证真停实停，坚决杜绝较大及以上事故发生，切实保护人民群众的生命财产安全，确保全区安全生产形势整体平稳。

（四）进一步加强安全隐患排查，及时查漏补缺。青园街道要针对此次事故所暴露出的问题，吸取教训、举一反三，有针对性地开展一次全面排查，尤其是重点时段、重点路线、重点环节、重要节点，务必做到全覆盖无死角，实现安全隐患全面管控、动态清零，确保不再发生生产安全事故。

天心区天城国际商业广场项目“12.26”事故调查组

2021年5月31日