2022年11月20日10时许，我区暮云街道丽发新城五期A6栋在建幼儿园项目施工现场发生了一起其他伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失200万元（不含事故罚款）。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，2022年12月6日，天心区人民政府批复成立了以区应急局、区公安分局、区司法局、区总工会、区住房城乡建设局、区市场监管局、暮云街道办事处为成员单位的天心区丽发新城“11·20”其他伤害事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请区纪委监察委、区检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照  “四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、技术鉴定等，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的问题，提出了防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

2022年11月20日7时00分左右，湖南同芝电梯工程有限公司员工刘明武和刘广收（死者）进入丽发新城五期A6栋在建幼儿园项目施工现场对已经安装完成的两台电梯进行调试，8时30分许，湖南同芝电梯工程有限公司员工廖雄进入现场帮助刘明武和刘广收进行调试工作。10时00许，刘广收在型号为UN-PN-1000/1.0，梯号为L43的客梯轿厢顶部将电梯主机调整、焊接（刘广收未取得熔化焊接与热切割作业证）完毕。几分钟后，电梯主机发生脱落，砸中刘广收的胸口。在场人员刘明武立即拨打了120急救电话，但刘广收表示自己无大碍，休息一会儿就可以恢复，刘明武于是致电取消120急救，组织附近人员将刘广收从电梯轿厢里抬出，就近安置休息。12时许，刘广收表示疼痛难耐，刘明武随即再次拨打120急救电话，十分钟后救护车到达现场，刘广收在送医过程中不治身亡。

（二）应急和善后处置情况

区应急指挥中心接到事故报告后，天心区应急局、区住房城乡建设局、区市场监管局、区公安分局等部门以及暮云街道办事处相关负责人第一时间赶赴现场处置，区住房城乡建设局责令项目工地立即停工整改，全面彻底排查现场隐患和管理漏洞，区市场监管局对湖南同芝电梯工程有限公司相关负责人和现场管理人员进行警示约谈，责令其立即停止在天心区辖区的电梯安装作业。

2022年11月22日，湖南同芝电梯工程有限公司同刘广收家属达成赔偿协议，11月26日刘广收遗体火化。

二、事故相关情况

（一）丽发新城五期A6#栋项目情况

丽发新城五期A6#栋（幼儿园）工程位于长沙市天心区暮云街道万家丽南路二段989号，北、西向临丽发新城五期在建小区，南临云塘路，东向为小区红线外道路。项目建设单位为湖南同发投资有限公司，勘察单位为湖南有色工程勘察研究院有限公司，设计单位为深圳星蓝德工程顾问有限公司，施工总承包单位为湖南省八环建筑工程有限公司，监理单位为湖南长和工程项目管理有限公司。项目于2021年12月15日开工。该项目于2021年10月9日取得长沙市自然资源和规划局核发的《建设工程规划许可证》编号：建字第430101202110477号，2021年12月17日由长沙市天心区住房和城乡区住房城乡建设局核发了《建筑工程施工许可证》编号：430103202112170101。

（二）死者基本情况

死者基本情况：刘某某，男，1976年7月23日出生，为湖南同芝电梯工程有限公司员工，担任项目电梯安装班班长，未取得熔化焊接与热切割作业证。

（三）建设单位基本情况

湖南同发投资有限公司，统一社会信用代码：914301037828876025；地址：长沙市天心区暮云街道万家丽南路二段989号；法定代表人：李鹏程；公司成立日期：2006年1月19日；注册资本三亿叁仟玖佰万元；资质等级：房地产开发二级；资质证书编号：湘建房开（长）字第0220037号；经营范围：其他资本市场服务；投资基础设施建设；房地产开发经营；道路危险货物运输；渣土运输，房屋租赁。

（四）施工总包单位基本情况

湖南省八环建筑工程有限公司，统一社会信用代码：9143000061680156XE；法定代表人：肖红亚；地址：湖南省长沙市天心区城南路街道芙蓉中路二段116-1号众东大厦721；注册资金：伍仟玖佰捌拾万元；成立日期：1996年10月29日；资质等级：建筑施工总承包贰级、建筑装饰装修工程专业承包贰级、市政公用工程施工总承包三级；安全生产许可证编号：（湘）JZ安许证字〔2005〕001224，有效期至2025年4月5日。

（五）电梯安装单位基本情况

湖南同芝电梯工程有限公司，统一社会信用代码：91430103580926028H；法定代表人：陈建福；地址：湖南省长沙市天心区万家丽南路二段989号丽发新城丽发商业大楼18楼1804房；成立日期：2011年08月24日；注册资金：201.8万元；资质等级：V≤2.5m/s（电梯运行速度）；特种设备生产许可证：TS3343123-2024；有效期至2024年10月30日。2022年9月26日，湖南同芝电梯工程有限公司向长沙市天心区市场监督管理局履行了特种设备安装改造维修告知程序。

1. 监理单位基本情况

湖南长和工程项目管理有限公司，统一社会信用代码：91430103083593111G ；法定代表人：陈晓燕；地址：湖南省衡阳市高新区创新中心A座13层；成立日期：2013年12月2日；注册资金：1000万元；资质等级：房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级。

丽发新城五期项目总监：陈雪，注册监理工程师，注册号：43008761。

1. 项目安全管理情况

2. 建设单位安全管理情况

湖南同发投资有限公司，未建立安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和操作规程，未制定安全生产教育和培训计划，未建立安全风险和隐患排查双重预防机制，未制定生产安全事故应急救援预案，未与施工总包单位签订专门的安全生产管理协议；未对施工总包单位，电梯安装单位的安全生产工作统一协调、管理以及定期进行安全检查。与电梯安装单位签订有设备安装安全协议，但未确保其特种作业人员的操作证书符合行业相关要求。

1. 施工总包单位安全管理情况

湖南省八环建筑工程有限公司，安全生产责任制未见相关人员签字，未制定安全生产教育和培训计划，安全生产教育培训流于形式，未建立安全风险和隐患排查双重预防机制，未制定生产安全事故应急救援预案，未与建设单位签订专门的安全生产管理协议，尽管与电梯安装单位签订了设备安装安全协议，但未对安装人员进行督促和检查人证相符情况。

1. 电梯安装单位安全管理情况

   湖南同芝电梯工程有限公司，从事熔化焊接与热切割作业人员（刘广收）未持证上岗，未建立安全生产教育和培训档案，未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况；未建立安全风险和隐患排查双重预防机制；未组织应急演练；未及时排查和消除事故隐患。

2. 监理单位安全管理情况

   湖南长和工程项目管理有限公司，其与湖南同发投资有限公司签订了《工程项目施工监理合同》，其中约定监理范围和内容为：施工准备阶段、施工阶段、保修阶段、缺陷责任期阶段的全过程监理服务。其未按合同约定对湖南同芝电梯工程有限公司项目部组成人员的资质进行审核，未审核湖南同芝电梯工程有限公司的安全管理技术方案。在该起事故发生之前，湖南同芝电梯工程有限公司已经在该项目安装完成10台电梯，湖南长和工程项目管理有限公司的总监在询问谈话中表示电梯公司进入施工现场，建设单位和总包单位未向其通报，但在湖南长和工程项目管理有限公司提供的《丽发新城五期工程第三十六次监理例会》（2022年10月20日晚上19:00）的签到表中出现了湖南同芝电梯工程有限公司安全员周柯枫的签名。

三、事故发生的原因和性质

调查组依法对事故现场进行了勘察，及时提取了相关资料，对事故相关人员进行了调查询问，查明了事故原因，并认定了事故性质。

1. 事故直接原因

   湖南同芝电梯工程有限公司员工刘广收未取得熔化焊接与热切割作业证从事电焊作业，未将电梯主机与承载结构焊接牢固致使主机脱落，致其本人因主机撞击胸部死亡，是导致本次事故发生的直接原因。

2. 事故间接原因

3. 湖南同芝电梯工程有限公司，其特种作业人员长期处于无证上岗状态但不及时消除该隐患，安全生产责任制落实不到位，安全生产教育培训不到位。

   2. 湖南同发投资有限公司，未对施工总包单位，电梯安装单位的安全生产工作统一协调、管理以及定期进行安全检查，未确保电梯安装单位的特种作业人员的操作证书符合行业相关要求。

   3. 湖南省八环建筑工程有限公司，未能正确履行安全管理协议的职责，未对安装人员进行督促和检查人证相符情况。    

   4. 湖南长和工程项目管理有限公司，未能正确履行工程监理合同的相关职责，未对湖南同芝电梯工程有限公司项目部组成人员的资质进行审核，未审核湖南同芝电梯工程有限公司的安全管理技术方案，对现场的监督检查工作不力。

   （三）事故性质

   经调查认定，该起其他伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

   四、事故责任认定及处理建议

   根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理意见：

4. 电梯安装单位及相关人员

5. 刘XX，男，湖南同芝电梯工程有限公司。未取得熔化焊接与热切割作业证从事电焊作业，导致事故发生，对事故发生负有主要责任，鉴于其已经在该起事故中死亡，不予追究其相关责任。

6. 周XX，男，湖南同芝电梯工程有限公司安全员。未能正确履行作为安全管理人员的职责，未及时排查生产安全事故隐患，未组织员工本单位应急救援演练，未制止和纠正违反操作规程的行为，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（四）（五）（六）项，对事故发生负有直接管理责任，由天心区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定进行处罚。

7. 陈XX，男，湖南同芝电梯工程有限公司主要负责人。主要负责人安全生产管理职责落实不到位，未健全本单位的安全生产责任制，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未能及时消除生产安全事故隐患，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（五）项，对事故发生负有主要领导责任，由天心区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定予以行政处罚。

8. 湖南同芝电梯工程有限公司，其特种作业人员长期处于无证上岗状态但不及时消除该隐患，安全生产责任制落实不到位，安全生产教育培训不到位，是事故主要责任单位。由天心区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定予以行政处罚。

9. 建设单位

   湖南同发投资有限公司，作为项目建设单位，未建立安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和操作规程，未制定安全生产教育和培训计划，未建立安全风险和隐患排查双重预防机制，未制定生产安全事故应急救援预案，未与施工总包单位签订专门的安全生产管理协议；未对施工总包单位，电梯安装单位的安全生产工作统一协调、管理以及定期进行安全检查；尽管与电梯安装单位签订了设备安装安全协议，但是未确保其特种作业人员的操作证书符合行业相关要求，对该起事故负有一定责任。由区住房城乡建设局对其依法依规处理。

10. 施工总包单位

    湖南省八环建筑工程有限公司，安全生产责任制未见相关人员签字，未制定安全生产教育和培训计划，安全生产教育培训流于形式，未建立安全风险和隐患排查双重预防机制，未制定生产安全事故应急救援预案，未与建设单位签订专门的安全生产管理协议，尽管与电梯安装单位签订了设备安装安全协议，但未对安装人员进行督促和检查人证相符情况，对该起事故负有一定责任。由天心区住房城乡建设局对其依法依规处理。

11. 监理单位及相关人员

湖南长和工程项目管理有限公司，其与湖南同发投资有限公司签订了《工程项目施工监理合同》，其中约定监理范围和内容为：施工准备阶段、施工阶段、保修阶段、缺陷责任期阶段的全过程监理服务。其未按合同约定对湖南同芝电梯工程有限公司项目部组成人员的资质进行审核，未审核湖南同芝电梯工程有限公司的安全管理技术方案。

在该起事故发生之前，湖南同芝电梯工程有限公司已经在该项目安装完成10台电梯，湖南长和工程项目管理有限公司的总监在询问谈话中表示电梯公司进入施工现场，建设单位和总包单位未向其通报，但在湖南长和工程项目管理有限公司提供的《丽发新城五期工程第三十六次监理例会》（2022年10月20日晚上19:00）的签到表中出现了湖南同芝电梯工程有限公司安全员周柯枫的签名，主观上存在规避其监理责任的意图，给事故调查工作带来了一定的干扰。由天心区住房城乡建设局对该公司和相关人员依法依规处理。

五、事故防范和整改措施

（一）进一步树立安全生产意识，落实工作责任。暮云街道要针对辖区安全风险大和不稳定因素多的实际情况，认真落实“党政同责、一岗双责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，不断强化安全责任意识，克服各种形式的麻痹思想和经验主义，通过层层传达压力、层层压实责任，筑牢安全生产防线，坚守安全底线，以最大的决心、最实的举措、最严的要求，遏制安全生产事故发生。

（二）进一步加大安全生产教育，严格操作规程。湖南同芝电梯工程有限公司要建立健全全员安全生产责任制，特种作业人员务必要持证上岗并加大安全培训频次，提高从业人员遵章守规的安全意识，提升安全技能，营造全员懂安全、会安全、能安全的浓厚氛围。

（三）进一步压实监管部门责任，杜绝类似事故。区住房和城乡建设局要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，进一步加强建设领域的打非治违工作，加大对无操作资格证上岗作业行为的打击力度。加强现场监督检查，对发现的问题和隐患，责令企业及时整改，重大隐患排除前或在排除过程中无法保证安全的，一律责令停工，并保证真停实停，坚决杜绝生产安全事故发生，切实保护人民群众的生命财产安全，确保全区安全生产形势整体平稳。

（四）进一步加强安全隐患排查，及时查漏补缺。暮云街道、区住房和城乡建设局要针对此次事故所暴露出的问题，吸取教训、举一反三，有针对性地开展一次全面排查，尤其是重点时段、重点路线、重点环节、重要节点，务必做到全覆盖无死角，实现安全隐患全面管控、动态清零，确保不再发生生产安全事故。

天心区丽发新城“11·20”其他伤害事故调查组

2023年2月22日