2025年，天心区医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十届三中、四中全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，持续推进医疗保障事业高质量发展。现将年度工作总结如下：

一、主要工作开展情况

（一）坚持党建引领，锻造过硬队伍

一是深化理论武装，筑牢思想根基。全局深学细悟习近平新时代中国特色社会主义思想，将中央八项规定及实施细则作为重点，推动学习教育常态化。引导党员干部增强政治自觉和行动自觉，切实改进作风、服务群众，确保中央精神落地见效。二是压实主体责任，守好意识形态阵地。严格落实意识形态工作责任制，加强党对意识形态领域的全面领导。定期研判风险，紧盯重点环节，健全防控机制，牢牢把握正确舆论导向，确保意识形态领域安全稳定。三是从严正风肃纪，建设清廉医保。坚决纠治医保领域“四风”，持续整治群众身边不正之风和腐败问题。开展“廉政回访”，扎实推进“清廉医保”建设，树立务实清廉良好形象。

（二）聚焦精准保障，维护群众利益

一是参保扩面提质。全区常住人口参保率稳定在95%以上，实现困难人群参保全覆盖。2025年城乡居民参保缴费人数达29.01万人，创历史新高。二是兜牢民生底线。严格落实医疗救助政策，与乡村振兴、民政、残联等部门建立每月重点人员参保信息交流和比对机制，防止群众“因病致贫、因病返贫”，有效缓解困难群众看病就医负担。2025年为特困、低保、重残、防贫监测对象等重点困难人群参保政策免缴5072人，结算财政代缴个人部分资金198.06万元。事后救助597人次，救助金额240.70万元，医保系统一站式结算9005人次，救助金额645.4万元，精神病障碍患者救助6596人次,救助资金102.08万元。三是广泛宣传，推动政策落地。采用“线上+线下”结合方式，组织部门联动进机关、进企业、进校园、进社区、进医院现场宣讲、“健康夜市”等多种形式开展医保政策宣传。在《新湖南》《红网》等平台发布宣传报道7篇，实现政策宣传广覆盖、服务群众零距离。

（三）提升服务质效，力行惠民暖心

一是优化窗口体验，树立暖心贴心服务标杆。着力提升窗口服务质效，严格落实参保登记、异地就医备案等业务日清日结，全年办结窗口业务23879件，审核灵活就业人员参保登记 14330人次，单位参保登记3578个，审核异地就医备案5497人次，异地就医直接结算率超90%，审核医保退休2123人次，接听咨询电话19450余个，医保结算326.40万人次，处理12345热线工单7653条，工单满意率93.72%、问题解决率88.60%，此两项指标均为全区第一。获赠锦旗3面，表扬信12封，以专业与热情赢得群众认可。二是深化支付改革，提升基金使用效能。区属管辖符合条件的12家医疗机构全部纳入DRG支付，覆盖率100％。落实医保基金及时结算政策，将医保基金结算周期严格限定在20个工作日内，精准破解了医疗机构关切的回款周期问题，激发了市场主体活力。推动药品和医用耗材集采工作常态化开展，加强对集采药品报量、采购、结算等关键节点上的监管督查，监测采购协议完成进度，确保采购协议如期按约履行，增强集采药品可及性和群众购药便捷性。三是织密服务网络。推进“15分钟医保服务圈”提档升级，实现街道（乡镇）经办服务事项直办或帮代办点医保业务“就近办、快捷办”。全年新增定点医疗机构23家；终止定点医疗机构33家、定点零售药店70家。经动态调整，形成了以386家零售药店和281家医疗机构为支撑的便民服务网，有效拓展了医疗保障服务的深度与广度，群众就医购药更加便捷。

（四）保持高压态势，筑牢基金防线

全面实行医保日常监管、智慧监管、联合监管、信用监管和自律监管为主的“五位一体”医保基金监管机制。通过“大数据＋稽核”，借力第三方大数据分析服务，参与基金监管数据分析，精准挖掘锁定各类违法违规线索严厉打击医保领域违法违规行为。全年，智能审核确认扣付违规单据2714条，拒付医保基金34.83万元；累计检查定点医药机构741家次，其中定点医疗机构292家次，定点零售药店449家次，定点零售药店全覆盖检查完成率100%，协议处理49家定点医药机构，行政处罚4家医药机构，追回违规使用医保基金196.37万元。坚持医保基金监管政策宣传，曝光典型违法行为，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好氛围。

（五）统筹推进工作，打造特色亮点

多措并举打通药店便民服务“最后一米”。针对定点零售药店便民服务质量不高、群众购药体验差等问题，聚焦痛点堵点，以政策落地、数字赋能、资源整合为抓手，推动服务全面提档升级。一是加强培训，促进服务规范化。召开专题培训会5场，开展“一对一”督导，推动“一店一策”个性化便民方案落地，提供贴心服务，400余家定点药店张贴服务规范并加强宣传。二是数字赋能，处方高效流转。推动基层医疗机构接入电子处方流转平台，构建“社区开方、药店取药”便捷闭环。目前区内2家双通道药店实现处方100%线上流转，14家社区卫生服务中心接入平台，群众就医时间显著缩短。三是资源整合，协同惠民生。 联合区卫健部门推动15家社区卫生服务中心开通慢特病医保结算，分流药店压力，通过完善健康管理服务，让群众在家门口享受优质医疗。通过系统治理，定点药店服务实现从“标准化”向“精细化”升级，群众满意度显著提升，12345热线相关投诉量从日均几十件锐减至个位数，《新湖南》等媒体进行了专题报道。

二、2026年工作计划

（一）聚焦全民参保、精准保障，夯实待遇保障体系

常态化开展精准宣传，全面做好全民参保工作。规范执行基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”机制，抓好门诊慢特病和“两病”用药保障机制。完善跨部门协调机制，确保困难群众100%参保。充分发挥医疗救助兜底保障作用，助力乡村振兴战略实施。

（二）聚力支付改革、提质增效，深化医保支付改革

深化DRG支付方式改革，提高病种覆盖率和基金覆盖率，抓好多元复合医保支付政策的贯彻落实，通过医保支付方式改革提升基金使用效能。

（三）筑牢基金监管、安全防线，持续提升监管能力

紧盯新形势、新工作，积极探索大数据监管好方法、好经验，持续营造打击欺诈骗保高压态势，全力护好群众“救命钱”安全。

（四）立足服务优化、便捷可及，优化经办体系建设

推动“一件事一次办”和“线上办”提质，同步抓好医保适老服务。加强人才队伍建设，通过交流学习、业务培训等，提高经办人员业务水平和综合素质，推进智慧且温情的经办服务建设。

长沙市天心区医疗保障局  

2026年1月15日